การรักษาอาการนอนกรน

อาการนอนกรน (snoring) เป็นปัญหาและความผิดปกติของการนอนหลับที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ. อาการนอนกรนเป็นอาการที่บ่งบอกถึงการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน ซึ่งมีความสัมพันธ์โดยตรงต่อภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea : OSA). ภาวะหยุดหายใจขณะหลับนี้เป็นภาวะที่มีการอุดกั้นในทางเดินหายใจมากจนกระทั่ง ทำให้เกิดการหยุดหายใจเป็นช่วงๆขณะนอนหลับ. อาการนอนกรน และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ เป็นความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับ (sleep-disordered breathing) ที่พบได้บ่อย.

อาการนอนกรน มี 2 ประเภท คือ
1. อาการนอนกรนธรรมดา (primary snoring) (ไม่อันตรายเพราะไม่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วย) ถึงแม้ไม่มีผลกระทบมากนักต่อสุขภาพของผู้ป่วยเอง แต่จะมีผลกระทบต่อสังคมและคุณภาพชีวิตของผู้อื่น โดยเฉพาะกับคู่นอน, บุคคลอื่นๆ ในครอบครัว, เพื่อนบ้าน หรือเพื่อนร่วมงาน เช่น ทำให้ผู้อื่นนอนหลับยาก หรืออาจมากจนกระทั่งมีผลกระทบต่อความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลดังกล่าวได้ เช่น อาจทำให้เกิดการหย่าร้างของคู่สามีภรรยา.

2. อาการนอนกรนอันตราย (มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วย) นอกจากจะมีผลกระทบต่อคนรอบข้างแล้ว ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ มีผลกระทบที่สำคัญต่อสุขภาพ คือเมื่อเกิดการหยุดหายใจขณะหลับ จะทำให้ผู้ป่วยนอนหลับได้ไม่สนิท มีการสะดุ้งตื่นเป็นช่วงๆ ส่งผลให้นอนหลับได้ไม่เต็มที่. ผู้ป่วยที่มีภาวะนี้จะมีแนวโน้มที่จะเรียนหรือทำงานได้ไม่เต็มที่นัก เนื่องจากมีอาการง่วงมากผิดปกติในเวลากลางวัน (excessive daytime sleepiness) และมีแนวโน้มที่จะเกิดอุบัติเหตุในท้องถนน และในโรงงานอุตสาหกรรมได้มากถึง 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับคนปกติ¹ เนื่องจากการหลับในขณะขับขี่รถ และขณะทำงานกับเครื่องจักรกล. นอกจากนั้นยังพบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับนั้นมีอัตราเสี่ยงสูง ที่จะเป็นโรคอื่นๆหลายโรค ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง, กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ, โรคความดันโลหิตในปอดสูง, โรคของหลอดเลือดในสมอง² ตลอดจนการมีสมรรถภาพทางเพศที่เสื่อมลง.

ผู้ที่มีอาการนอนกรนและ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับจำเป็นที่ต้องให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยและให้ การรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม.

อุบัติการณ์
อุบัติ การณ์ของอาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับในคนไทย ยังไม่ทราบแน่ชัดสำหรับต่างประเทศ ในคนอายุ 30-35 ปี พบว่าประมาณร้อยละ 20 ของเพศชาย และร้อยละ 5 ของเพศหญิงจะมีอาการนอนกรน และเมื่ออายุมากขึ้นถึง 60 ปี ประมาณร้อยละ 60 ของเพศชาย และร้อยละ 40 ของเพศหญิงจะกรนเป็นนิสัย3 จะเห็นได้ว่าอุบัติการณ์ของอาการนอนกรนจะเพิ่มขึ้นตามอายุ ส่วนภาวะหยุดหายใจขณะหลับพบได้ประมาณร้อยละ 4 ในเพศชายและร้อยละ 2 ในเพศหญิง.⁴ จากการศึกษาพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับนี้ได้ เพิ่มขึ้นสูงกว่าเมื่อก่อนมาก.

สรีรวิทยาของการนอนหลับ (sleep physiology)
ก่อน ที่จะเรียนรู้ถึงอาการนอนกรนและภาวะ หยุดหายใจขณะหลับซึ่งเป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นขณะนอนหลับ ควรมีความรู้ความเข้าใจพื้นฐานเกี่ยวกับการนอนหลับที่ปกติก่อน. คนปกติ (ผู้ใหญ่) ต้องการเวลานอนในแต่ละคืนประมาณ 7-8 ชั่วโมง ขณะนอนหลับนั้นเราสามารถแบ่งระยะ (stage) ของการนอนหลับได้โดยใช้คลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalograph : EEG) การเคลื่อนไหวของลูกตา (electrooculograph : EOG) และการวัดความตึงตัว (tone) ของกล้ามเนื้อที่คาง (chin eletromyograph : EMG) ดังนี้⁵

1. Non-rapid eye movement (NREM) sleep เป็น ช่วงที่ EEG มีลักษณะของ cortical sedation หรืออาจเรียกว่า quiet stage of sleep คือเป็นช่วงที่มีอัตราการเต้นของหัวใจและอัตราหายใจช้า และความดันเลือดต่ำ ซึ่งยังแบ่งออกเป็น 4 stages ย่อยคือ

- stage 1
} เป็นช่วงของการหลับตื้น
- stage 2

- stage 3
} เป็นช่วงของการหลับลึกหรือที่เรียกว่า slow wave หรือ delta sleep
- stage 4

2. Rapid eye movement (REM) sleep เป็น ช่วงที่ EEG มีลักษณะของ cortical activation โดยจะมีการเคลื่อนไหวของลูกตาอย่างรวดเร็ว (rapid eye movement) เป็นลักษณะเด่น และมี muscle atonia และ muscle twitching ซึ่งใน stage นี้มีความสัมพันธ์กับการฝัน (dreaming) มีการเปลี่ยน แปลงทางสรีรวิทยาหลายชนิดเกิดขึ้นในช่วง REM นี้ เช่นมีการหายใจน้อยลงโดยกล้ามเนื้อ intercostal ทำงานน้อยลง ซึ่งจะทำให้มีปริมาตรปอดที่น้อยลง ทำให้เกิดการขาดออกซิเจน (hypoxemia) ได้ง่าย และมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นๆ ลงๆ ของอัตราการเต้นของหัวใจและความดันเลือด. การที่ความตึงตัวของกล้ามเนื้อน้อยลง โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ genioglossus จะทำให้ลิ้นตกไปด้านหลัง เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได้ง่าย ภาวะเหล่านี้ทำให้ช่วง REM มีโอกาสที่จะเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ คือเกิดอาการนอนกรน หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับได้ง่าย.

ภาพที่ 1. กราฟแสดง stage ต่างๆ ของการนอนหลับในผู้ใหญ่อายุน้อย (young adult) ในช่วง
แรกของคืนจะเห็นว่าเกิดการหลับลึกถึง stage 3 และ 4 เกิดขึ้น 1-2 cycles แล้วตาม
ด้วย stage ที่ตื้นขึ้นเรื่อยๆ จนเกิด REM stage ส่วนใหญ่ REM stage ครั้งแรกของคืน
จะเกิดขึ้นประมาณ 60-100 นาที หลังจากที่หลับ และจะมีการสลับกันระหว่าง REM
และ NREM ตลอดทั้งคืน โดยมีช่วงห่างกันประมาณ 100 นาที ในช่วงหลังของการ
นอนหลับ ระยะเวลาของ REM stage จะยาวมากขึ้น ขณะที่ช่วงของการเกิด slow
wave จะน้อยลงเรื่อยๆ.

รูป แบบของการนอนในผู้ใหญ่อายุน้อย (young adult) (ภาพที่ 1) จะเริ่มจาก stage 1 NREM ประมาณ 2-3 นาที หลังจากนั้นจะไปยัง stage 2 ซึ่งเป็น stage ที่มีการหลับลึกขึ้น ใช้เวลาประมาณ 10-25 นาที แล้วไปยัง stage 3 และ 4 ซึ่งเป็นการหลับที่ลึกขึ้นเรื่อยๆ โดย stage 3 ใช้เวลาประมาณ 2-3 นาที ส่วน stage 4 ใช้เวลาประมาณ 20-40 นาที. หลังจากนั้นก็อาจหลับตื้นขึ้นไปยัง stage 2 และ stage 1 หรือ REM โดยช่วงแรกๆของการนอน ช่วงของ REM จะสั้น และค่อยๆ ยาวขึ้นเรื่อยๆ โดยรวมจะเป็น stage ของ NREM ประมาณร้อยละ 80 และ stage ของ REM ประมาณร้อยละ 20. เด็กจะมี stage ของ REM และ stage 3 และ 4 NREM ค่อนข้างยาว เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ใหญ่ และจะมีรูปแบบของการนอนเหมือนผู้ใหญ่เมื่ออายุ 10 ปี ในคนอายุมาก stage 3 และ 4 NREM จะน้อยลงอย่างชัดเจน และมีการตื่นบ่อยๆ.

พยาธิสรีรวิทยาของการนอนกรน
เสียง ของการกรน เกิดจากการที่อากาศเคลื่อนผ่านทางเดินหายใจที่แคบลง เช่นบริเวณที่มีเนื้อเยื่อ อ่อนที่นุ่ม หรือหย่อนเกินไป หรือบริเวณซึ่งไม่มีอวัยวะส่วนแข็งค้ำยัน ซึ่งบริเวณเหล่านี้สามารถเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได้ง่าย (collapsible airway) เช่น ส่วนของเพดานอ่อน (soft palate) ลิ้นไก่ (uvula) tonsillar pillars โคนลิ้น (base of tongue) กล้ามเนื้อและเยื่อบุของลำคอ (pharynx) (ภาพที่ 2) บริเวณ ที่แคบลงนี้ทำให้มีการอุดกั้นทางเดินหายใจบางส่วน (incomplete obstruction).
ปัจจัยทางกายวิภาคที่มีส่วนร่วมทำให้เกิดอาการกรน คือ⁶

1. ความตึงตัวของกล้ามเนื้อเพดานอ่อน ลิ้น ลำคอ อ่อนตัว (incompetent tone of palatal, pharyngeal, and glossal muscles) สาเหตุ นี้มักทำให้เกิดอาการนอนกรนในผู้ใหญ่ โดยในขณะหลับลึก กล้ามเนื้อจะมีความตึงตัวต่ำ ไม่สามารถทำให้ทางเดินหายใจเปิดกว้างได้ขณะหายใจเข้าเหมือนขณะตื่นได้ ถ้าผู้ป่วยนั้นได้ดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ รับประทานยานอนหลับ หรือยาแก้แพ้ชนิดง่วง หรือมีโรคประจำตัวที่ทำให้เกิด hypotonia ได้ เช่น hypothyroidism, cerebral palsy, muscular dystrophy, myasthenia gravis ก็จะช่วยเสริมทำให้กล้ามเนื้อมีความตึงตัวต่ำลงมากขึ้น และมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น. อย่างไรก็ตาม ขณะตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มีอาการนอนกรน ขณะตื่นอาจไม่พบลักษณะที่บ่งบอกว่าความตึงตัวของกล้ามเนื้อต่ำ.

ภาพที่ 2. ภาพ sagittal view แสดงถึงลักษณะทางกายวิภาคของส่วนที่สามารถเกิดการอุด
กั้นทาง เดินหายใจส่วนบนได้ง่าย เนื่องจากไม่มีอวัยวะส่วนแข็งค้ำยัน.

2. ก้อน (space-occupying masses) ที่ ขวางอยู่ในระบบทางเดินหายใจ เช่น ต่อมทอนซิล และต่อมอดีนอยด์ที่โต ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการนอนกรนที่สำคัญในเด็ก ผู้ป่วยที่อ้วนมากอาจเกิดจากเนื้อเยื่อผนังคอที่หนา ผู้ป่วยที่มีคางเล็ก (micrognathia) หรือคางถอยร่นมาด้านหลัง (receding chin or retrognathia) ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่มี craniofacial anomalies จะทำให้ลิ้นตกไปด้านหลัง อุดกั้นทางเดินหายใจได้ ผู้ป่วย Down's syndrome หรือ acromegaly จะมีลิ้นขนาดใหญ่ อุดกั้นทางเดินหายใจได้ง่าย เช่นกัน นอกจากนั้นเนื้องอก หรือซิสต์ที่เกิดจากอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งในระบบทางเดินหายใจ ก็อาจทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได้.

3. เพดานอ่อน และลิ้นไก่ มีความยาวผิดปกติ ซึ่ง จะทำให้ทางผ่านของลมหายใจหลังจมูก (nasopharyngeal aperture) แคบ. จากการตรวจร่างกายโดยเฉพาะถ้าให้ผู้ป่วยนอนราบ แล้วส่อง กล้องดู อาจเห็นรูเปิดจากจมูกไปยังคอหอยแคบ (slit-like opening).

4. การอุดกั้นของโพรงจมูก ซึ่งจะทำให้เกิดความดันที่เป็นลบเพิ่มมากขึ้นระหว่างการหายใจเข้า ทำให้ส่วน collapsible airway เข้ามาชิดกัน เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น อาจเห็นตัวอย่างได้จากบางคนไม่มีปัญหานอนกรน เมื่อเป็นหวัด คัดจมูก หรือสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ แล้วมีอาการคัดจมูก จะทำให้เกิดอาการนอนกรน. สาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้มีอาการคัดจมูกและเกิดอาการนอนกรนได้แก่ ความผิดปกติของผนังกั้นช่องจมูก เยื่อบุจมูกบวม เนื้องอกในจมูกและโพรงอากาศข้างจมูก ริดสีดวงจมูก ไซนัสอักเสบ เป็นต้น.

ปัจจัย ทางกายวิภาคเหล่านี้ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนแคบ ซึ่งทำให้ต้องเพิ่มแรงในการพยายามนำลมหายใจเข้าไปสู่ระบบทางเดินหายใจมาก ขึ้น ทำให้เกิดความดันเป็นลบในทางเดินหายใจมากขึ้น ทำให้ส่วน collapsible airway ตีบแคบมากยิ่งขึ้น ยิ่งมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น. การที่ลมผ่านทางเดินหายใจที่แคบนั้น จะทำให้เกิด turbulent flow เกิดการสั่นสะเทือนของอวัยวะที่ลมผ่าน เช่น ลิ้นไก่ เพดานอ่อน tonsillar pillars โคนลิ้น ทำให้เกิดเสียงดังออกมาเป็นเสียงกรน.

พยาธิสรีรวิทยาของภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ⁷ (แผนภูมิที่ 1)
การ เกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับ เริ่มจากการตีบแคบของทางเดินหายใจส่วนบน ทำให้ต้องหายใจเข้ามากขึ้น เกิดความดันที่เป็นลบบริเวณทางเดินหายใจเหนือกล่องเสียง เมื่อร่วมกับปัจจัยอื่นๆ (แผนภูมิที่ 1) จะทำให้เกิดการหยุดหายใจ. ระหว่างที่หยุดหายใจ จะมีการลดลงของความดันก๊าซออกซิเจนในเลือด และมีการเพิ่มขึ้นของความดันก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2) ในเลือด ทำให้เลือดมีความเป็นกรดเพิ่มขึ้น (acidosis) ภาวะที่เป็นกรดนี้จะกระตุ้น chemoreceptor ให้ผู้ป่วยตื่นขึ้น มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อกลับมาดังเดิม เพื่อให้หายใจได้ปกติ แล้วก็หลับต่อเป็นวงเวียนเช่นนี้ การลดลงของระดับออกซิเจนในเลือด จะกระตุ้นให้มีการหลั่ง catecholamine ทำให้หลอดเลือดทั่วร่างกาย และหลอดเลือดในปอดหดตัว เกิดความดันโลหิตสูงและโรคความดันโลหิตในปอดสูง (pulmonary hypertension) ตามลำดับ ซึ่งการที่มีโรคความดันโลหิตในปอดสูงนี้จะทำให้เกิด right ventricular hypertrophy และเกิด right heart failure ตามมาได้. นอกจากนี้การขาดออกซิเจนในระยะเวลาที่นาน จะกระตุ้นให้มีการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น (erythropoiesis) เกิดภาวะเลือดขึ้น (polycythemia) ตามมาได้ และยังสามารถทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia)ได้ ซึ่งจะเพิ่มอัตราตายแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ.



การ ที่ต้องสะดุ้งตื่น (arousal) บ่อยๆ จะทำให้ ผู้ป่วยมีอาการง่วงในเวลากลางวันมากกว่าปกติ ทำให้สมรรถภาพต่างๆ ในการทำงานลดน้อยลง ไม่สามารถมีสมาธิในการทำงานได้ ทำให้มีปัญหาทางบุคลิกภาพ และการอยู่ร่วมในสังคมตามมา. ความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับแบบอุดกั้น (obstructive sleep-disordered breathing) นั้น มีลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกันไป เริ่มตั้งแต่น้อยสุดคือ ถ้ามีการอุดกั้นของทางเดินหายใจเพียงอย่างเดียว จะมีอาการนอนกรนอย่างเดียว (primary snoring) โดยยังหายใจปกติ ถ้ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น แต่ยังไม่มีการหยุดหายใจที่ชัดเจน จะเป็น upper airway resistant syndrome (UARS). ส่วนในรายที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากจนกระทั่งมีการหยุดหายใจชัดเจนจะ เป็น obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) ตัวแปรที่กำหนดรูปแบบของโรคคือ ความรุนแรงของการอุดกั้นทางเดินหายใจ.

การหยุดหายใจ (apnea) คือ ภาวะที่ไม่มีลมหายใจเข้า หรือออกบริเวณรูจมูก หรือปากเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 10 วินาทีในผู้ใหญ่ และ 6 วินาทีในเด็ก (ภาพที่ 3) และมักจะตามด้วยการสะดุ้งตื่น. ส่วนใหญ่ระยะเวลาของการหยุดหายใจในช่วง REM มักยาวกว่า NREM เนื่องจาก arousal threshold ใน REM สูงกว่า NREM และกล้ามเนื้อในระบบทางเดินหายใจที่ทำให้ทางเดินหายใจเปิดโล่งจะมีความ ตึงตัวที่ต่ำกว่าในช่วง REM.8

ภาวะหยุดหายใจ มี 3 ชนิดคือ (ภาพที่ 3)
1. Obstructive apnea คือ ภาวะหยุดหายใจในขณะที่มีการพยายามหายใจเข้า (inspiratory effort) โดยสังเกตจากการเคลื่อนไหวของทรวงอกและท้อง.
2. Central apnea คือ ภาวะหยุดหายใจโดยไม่มีการพยายามหายใจเข้า สาเหตุมักเกิดจากพยาธิสภาพในระบบประสาทส่วนกลาง.
3. Mixed apnea คือ ภาวะหยุดหายใจที่ในช่วงแรกไม่มีการพยายามหายใจเข้า (central apnea) แต่ในช่วงหลังมีการพยายามหายใจเข้า (obstructive apnea).

การ หายใจน้อยลง (hypopnea) คือภาวะที่ลมหายใจลดลงอย่างน้อยร้อยละ 30 ของการหายใจปกติ เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 10 วินาที (ภาพที่ 3) และมีการลดลงของความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (desaturation) อย่างน้อยร้อยละ 4 ร่วมด้วย ซึ่งอาจทำให้เกิดการสะดุ้งตื่นตามมาได้ apnea index (AI) คือ จำนวนครั้งของการหยุดหายใจใน 1 ชั่วโมง. ผู้ใหญ่ปกติมักมี AI ไม่เกิน 5 เนื่องจากทั้ง apnea และ hypopnea สามารถทำให้เกิดการรบกวนเวลานอนหลับ (sleep disruption) ได้เหมือนกัน จึงมีการนับจำนวน apnea และ hypopnea รวมกันใน 1 ชั่วโมง เรียกว่า apnea-hypopnea index (AHI). ส่วน respiratory disturbance index (RDI) คือ AHI รวมกับ respiratory effort-related arousal (RERA). RERA เป็นภาวะที่เกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจ ทำให้มีการสะดุ้งตื่น เกิด sleep fragmentation ได้โดยไม่มีลักษณะของ apnea หรือ hypopnea ที่ชัดเจน แต่เมื่อทำการวัดความดันในหลอดอาหาร (esophageal pressure) จะพบว่ามีความดันที่เป็นลบในช่องอก (negative intrathoracic pressure) และมีการทำงานของกล้ามเนื้อกะบังลม หรือ intercostals เพิ่ม ขึ้น ซึ่งวัดโดย EMG (diaphragmatic or intercostal EMG activity) และมีการลดลงของความดันของลมหายใจที่ผ่านเข้าออกทางจมูก (nasal pressure flow limitation) โดยทั่วไปถือว่าถ้า AHI > 5 ในผู้ใหญ่ หรือ AHI > 1 ในเด็กถือว่าผิดปกติ. มีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มี AHI สูงกว่า 20 จะมีการเพิ่มขึ้นของอัตราตายอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ.^9,10


ภาพที่ 3. ลักษณะของการหยุดหายใจ (apnea) แบบต่างๆ และการหายใจน้อยลง
(hypopnea) โดยการวัดลมหายใจผ่านเข้าออกทางจมูก หรือปาก (nasal or
oral airflow) การเคลื่อนไหวของทรวงอก (chest movement) และท้อง
(abdominal movement) ในการตวรจการนอนหลับ.

Primary snoring เป็นภาวะที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการนอนกรน เสียงดัง แต่ไม่มีอาการง่วงในเวลากลางวันมากกว่าปกติ เมื่อตรวจการนอนหลับ (polysomnography: PSG) พบว่า AHI น้อยกว่า 5 ในผู้ใหญ่ หรือน้อยกว่า 1 ในเด็ก.

Upper airway resistance syndrome เป็นภาวะที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการกรน และมีอาการง่วงในเวลากลางวันมากกว่าปกติ เนื่องจากมี arousal ค่อนข้างบ่อย ซึ่งทำให้เกิด sleep fragmentation ทั้งๆที่การตรวจการนอนหลับ พบว่า AHI น้อยกว่า 5 ในผู้ใหญ่ หรือน้อยกว่า 1 ในเด็ก ซึ่งไม่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ แต่จะมีการเพิ่มขึ้นของ RERA พบ UARS ในผู้หญิงได้บ่อยเท่ากับผู้ชาย พบได้ในคนไม่อ้วน และมักพบในผู้ใหญ่อายุน้อย บ่อยกว่าผู้ใหญ่อายุมาก.



Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) คือภาวะที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากจนมีการหยุดหายใจ หรือมีการลดลงของลมหายใจที่เข้าสู่ปอด และทำให้เกิดผลเสียต่อร่างกายมากมาย เช่น ทำให้ประสิทธิภาพในการคิด จดจำ สื่อสาร เรียน และทำงานด้อยลง มีอัตราเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุสูง รวมทั้งโรคต่างๆ เช่น โรคปอด โรคหัวใจและหลอดเลือด. ลักษณะภาวะหยุดหายใจขณะหลับในเด็กอาจแตกต่างจากผู้ใหญ่11 (ตารางที่ 1) ได้มีการแบ่งความรุนแรงของ OSAS เป็นน้อย, ปานกลาง และมาก ตามค่าของ RDI และระดับออกซิเจนในเลือดที่ต่ำที่สุด (lowest oxygen saturation : LSAT) ดังนี้

ปารยะ อาศนะเสน พ.บ.,
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
มหาวิทยามหิดล

การวินิจฉัย
การวินิจฉัยจำเป็นต้องอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจพิเศษเพิ่มเติมดังนี้
1. ประวัติ ควรจะได้ประวัติจากคู่นอน หรือครอบครัวของผู้ป่วยด้วย เพราะผู้ป่วยมักจะไม่รู้อาการที่เกิดขึ้นขณะที่ตนหลับ อาจได้ประวัติว่ากรนหรือหายใจเสียงดัง มีช่วงหยุดหายใจ (witnessed apnea) หรือหายใจไม่สม่ำเสมอ. หลังหยุดหายใจ อาจสะดุ้งตื่นหรือพลิกตัว นอนกระสับกระส่ายมาก เหงื่อออกผิดปกติขณะหลับ มีท่านอนที่ผิดปกติโดยเฉพาะในเด็ก. ถ้ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจมาก เด็กจะชอบนอนตะแคงหรือนอนคว่ำ. นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีอาการปากแห้ง คอแห้งโดยเฉพาะในตอนเช้า เนื่องจากต้องหายใจทางปาก ถ้ามีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ช่วงที่ตื่นขึ้นมาอาจรู้สึกว่านอนหลับไม่เต็มอิ่ม มีความรู้สึกเหมือนว่าไม่ได้หลับนอนทั้งคืน. อาการดังกล่าวมักจะมากขึ้น เมื่อผู้ป่วยดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ หรือกินยานอนหลับก่อนนอน. อาการที่สำคัญ ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับอีกอาการหนึ่ง คือ อาการง่วงในเวลากลางวันมากกว่าปกติ ทำให้ประสิทธิภาพในการทำงานแย่ลง. ในเด็กผลของอาการง่วงในเวลากลางวันมากกว่าปกติ อาจทำให้ไม่สามารถ มีสมาธิทำอย่างใดอย่างหนึ่งได้นาน (inattentiveness, attention deficit disorder) หงุดหงิดง่าย (hyperirritability) หรือมีกิจกรรมต่างๆ ทำตลอดเวลา (hyperactivity). ในเด็ก อาจมีอาการปัสสาวะราดในเวลากลางคืนได้ (enuresis). ผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ อาจมาด้วยอาการที่ไม่ชัดเจน เช่น อ่อนเพลีย มีอาการซึมเศร้า มีสมรรถภาพทางเพศด้อยลงได้ หรือผู้ป่วยอาจมีอาการของภาวะแทรกซ้อนของภาวะหยุดหายใจขณะหลับได้ เช่น มีความดันโลหิตสูงกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด ชัก ปวดศีรษะตอนเช้า สมรรถภาพทางเพศต่ำ ซึ่งควรซักประวัติอาการเหล่านี้ด้วย.

ภาพที่ 4. ลักษณะทางกายวิภาคของทางเดินหายใจส่วนบน ในผู้ป่วย mandibular
hypoplasia พบว่ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจระดับคอหอย ซึ่งเกิดจาก
การที่ลิ้นเคลื่อนตัวไปด้านหลัง เมื่อเทียบกับเด็กปกติ

นอก จากนั้นควรถามถึงปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้เกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับได้ เช่น น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับความผิดปกติในการนอนหลับ ประวัติการใช้ยาที่ทำให้ง่วง เช่น ยานอนหลับ ยาแก้แพ้ หรือประวัติการดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ ประวัติอุบัติเหตุที่ศีรษะ ที่อาจทำให้มีความผิดปกติทางระบบประสาท ทำให้กล้ามเนื้อในระบบทางเดินหายใจหย่อนตัว เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได้.

2. การตรวจร่างกาย โดย เริ่มตั้งแต่ลักษณะทั่วไปของผู้ป่วย ที่อาจส่งเสริมให้เกิดภาวะหยุดหายใจ ขณะหลับได้เช่น คอสั้น อ้วน น้ำหนักมาก มีความผิดปกติของโครงร่างของใบหน้า (craniofacial anomalies) ที่อาจทำให้ลิ้นตกไปด้านหลังได้ง่าย เช่น คางเล็ก (ภาพที่ 4) หรือมีลักษณะใบหน้าที่เป็น adenoid face หรือไม่ (ผู้ป่วยที่มีอาการคัดจมูกตั้งแต่อายุยังน้อย และเป็นอยู่นาน เช่น มีต่อมอดีนอยด์โต ทำให้ต้องหายใจทางปากเสมอ อาจทำให้การเจริญเติบโตของกระดูกใบหน้าและฟันผิดปกติ ที่เรียกว่า long-face syndrome หรือ adenoid face คือใบหน้าส่วนล่าง จะยาวกว่าปกติ เนื่องจากต้องอ้าปากหายใจตลอดเวลา เพดานปากจะแคบและโค้งสูง เรียกว่า Gothic arch เวลายิ้มจะมองเห็นส่วนของเหงือกที่อยู่เหนือฟันบนได้มาก เรียกว่า gummy smile และอาจมีความผิดปกติ ในการสบฟันร่วมด้วย) เสียงพูดของผู้ป่วยผิดปกติหรือไม่ เช่น hyponasal voice ทำให้นึกถึงการอุดกั้นในโพรงจมูกหรือโพรงหลังจมูก (nasopharynx) muffled voice ทำให้นึกถึงการอุดกั้นบริเวณคอหอย ตรวจดูสัญญาณชีพมีความดันโลหิตสูง ที่เป็นผลแทรกซ้อนของภาวะหยุดหายใจขณะหลับหรือไม่ ชั่งน้ำหนัก ผู้ป่วยดู body mass index (BMI) ดูเส้นรอบวงของลำคอ (neck circumference) ตรวจดูเยื่อบุตา (conjunctiva) ว่ามีลักษณะของ polycythemia ซึ่งเกิดจากการขาดออกซิเจนหรือไม่.

เนื่องจากมีความผิดปกติหลายชนิด ที่เป็นสาเหตุของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (ตารางที่ 2) การตรวจร่างกายทางหู คอ จมูก โดยละเอียดจึงมีความสำคัญ. ภาวะอุดตันของจมูกและโพรงหลังจมูก อาจทำให้เกิดอาการกรนหรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับได้ ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากเยื่อบุจมูกบวมจากการติดเชื้อ หรือโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ริดสีดวงจมูก ต่อมอดีนอยด์โต โพรงหลังจมูกตีบ (nasopharyngeal stenosis). ควรตรวจในช่องปาก (oral cavity) และคอหอยร่วมด้วยโดยดูขนาดของกรามล่าง (mandible) ว่าคางเล็ก หรือมีตำแหน่งเลื่อนไปด้านหลังหรือไม่ ดูลักษณะของเพดานปากว่าแคบ และอยู่ในตำแหน่งที่สูงหรือไม่ ซึ่งเป็นลักษณะของผู้ที่หายใจทางปากเรื้อรัง ลิ้นมีขนาดใหญ่หรือไม่ โดยเฉพาะทางด้านหลัง. ลิ้นที่ใหญ่กว่าปกติพบได้ในโรค Down syndrome, hypothyroidism, amyloidosis, Beckwith-Wiedeman syndrome, neuromuscular dysfunction ลักษณะของคอหอยเป็นอย่างไร เพดานอ่อนมีลักษณะยาว บวมที่จะอุดกั้นทางเดินหายใจได้ง่ายหรือไม่ ลิ้นไก่ใหญ่ ยาว หรือมีเนื้อเยื่อบริเวณ tonsillar pillar, ผนังคอทาง ด้านข้างและด้านหลังที่ค่อนข้างหนา และหย่อนตัวได้ง่ายหรือไม่. ขนาดต่อมทอนซิลใหญ่หรือไม่ (ภาพที่ 5) หรือมีพยาธิสภาพบริเวณโคนลิ้นหรือ hypopharynx ที่อาจทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ เช่น ต่อมทอนซิลที่โคนลิ้นมีขนาดโต โคนลิ้นมีขนาดใหญ่ มีก้อนซิสต์หรือเนื้องอกที่ผนังคอ หรือบริเวณ aryepiglottic fold หรือฝาปิดกล่องเสียง (epiglottis) หรือไม่. มีน้ำมูก หรือเสมหะไหลลงคอ (postnasal drip) ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยกระแอมบ่อยหรือไม่ ทำให้นึกถึงการอักเสบของเยื่อบุจมูกหรือไซนัสอักเสบ. บริเวณ คอ มีก้อนขนาดใหญ่ที่กดเบียดทางเดินหายใจหรือไม่ ผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ มักมี hyoid bone อยู่ในตำแหน่งที่ต่ำกว่าปกติ. ควรตรวจหัวใจและปอดด้วย เพื่อดูว่ามีหัวใจโต และมีลักษณะของ right heart failure หรือ cor pulmonale หรือไม่. เนื่องจากประวัติและการตรวจร่างกาย อาจไม่มีความสัมพันธ์กับผลการตรวจการนอนหลับ ซึ่งเป็น gold standard ในการวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ผู้ป่วยที่สงสัยว่าอาจมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ แม้ประวัติและการตรวจร่างกายไม่สนับสนุน ควรส่งตรวจพิเศษเพิ่มเติม.



3. การตรวจพิเศษเพิ่มเติม ควรเลือกตรวจบางชนิดให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย
3.1 การเจาะเลือด เช่น complete blood count เพื่อดูว่ามี polycythemia (elevated hematocrit) หรือไม่ ตรวจ thyroid function test เพื่อดูว่ามี hypothyroid หรือไม่ ตรวจ arterial blood gas เพื่อดูว่าผู้ป่วยมีการคั่งของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ (CO₂ retention) หรือการขาดออกซิเจนหรือไม่.

ภาพที่ 5. แสดงลักษณะทางกายวิภาคในช่องปาก ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีอาการนอนกรน
และ/ หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ.

3.2 การส่งตรวจทางรังสี เช่น
- การถ่ายภาพเอกซเรย์ปอด เพื่อดูว่ามีผลแทรกซ้อนของภาวะหยุดหายใจขณะหลับหรือไม่ เช่น right heart failure, pulmonary hypertension หรือ cor pulmonale.
- การถ่ายภาพเอกซเรย์บริเวณศีรษะ (cephalometric study) เพื่อดูลักษณะทางกายวิภาค ของทางเดินหายใจส่วนบนว่ามีส่วนที่แคบส่วนใดบ้าง อาจช่วยในการวางแผนผ่าตัดกระดูกใบหน้า (maxillo-mandibular advancement).
- Cinefluoroscopy ดูการเคลื่อนไหวของอวัยวะรอบๆ ระบบทางเดินหายใจแบบ dynamic เพื่อดูบริเวณที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ซึ่งจะมีประโยชน์ในการวางแผนผ่าตัดแก้ไขบริเวณดังกล่าว เช่น การทำผ่าตัดลิ้นไก่ หรือโคนลิ้น.
- การถ่ายภาพเอกซเรย์ของกะโหลกศีรษะทางด้านข้าง (plain film lateral skull) จะช่วยในการวินิจฉัยภาวะบางอย่าง ที่เป็นสาเหตุของการอุดกั้นทางเดินหายใจ เช่น ภาวะต่อมอดีนอยด์โต, micrognathia, choanal polyp, ก้อนในช่องปาก.

3.3 การบันทึกเสียงหายใจขณะหลับ (sleep tape recording) ซึ่งมีประโยชน์ในเด็กที่มีอาการไม่ชัดเจน หรือผู้ปกครองไม่สามารถจะสังเกตการหายใจที่ผิดปกติได้ โดยให้ผู้ปกครองใช้เทปบันทึกเสียงกรน หรือเสียงหายใจของเด็กขณะหลับ ประมาณ 1 ชั่วโมง จะสามารถช่วยวินิจฉัยการอุดกั้นทางเดินหายใจขณะหลับได้.

3.4 Polysomnography (PSG) เป็น gold standard ในการวินิจฉัย และบอกความรุนแรงของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ. นอกจากนั้นยังช่วยวินิจฉัยแยกภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (OSAS) จากการกรนธรรมดา (primary snoring) และช่วยแยกภาวะหยุดหายใจขณะหลับออกจาก central apnea ด้วย PSG เป็นการวัด
- คลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalogram : EEG).
- ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (electromyogram : EMG).
- การเคลื่อนไหวของลูกตา (eletrooculogram : EOG).
- ลมหายใจผ่านเข้าออกทางจมูก (nasal airflow).
- ลมหายใจผ่านเข้าออกทางปาก (oral airflow).
- การเคลื่อนไหวของทรวงอก (thoracic movement).
- การเคลื่อนไหวของท้อง (abdominal movement).
- ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (blood oxygen saturation : SaO2).
- คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (eletrocardiogram : EKG).

EEG, EMG, EOG ช่วยบอกความตื้นลึก หรือ stage ของการนอนหลับ และแยกจากภาวะตื่น nasal และ oral airflow และ respiratory effort (thoracic และ abdominal movement) ช่วยแยกระหว่างการหายใจที่ปกติ และการหยุดหายใจ (apnea) และบอกชนิดของการหยุดหายใจ (obstructive, central หรือ mixed) SaO₂ ช่วยบอกความรุนแรงของการลดลงของปริมาณออกซิเจนในเลือด (O₂ desaturation) ซึ่งเกิดขึ้นในช่วงหยุดหายใจ. EKG จะช่วยบอกถึง cardiac arrhythmia ที่อาจเกิดขึ้น ในช่วงหยุดหายใจ.

การ วัดตัวแปรต่างๆ ทำได้โดยให้ผู้ป่วยนอนในห้องปฏิบัติการ (sleep laboratory) ตลอดคืน โดยจะมีเจ้าหน้าที่ (sleep technician) ติด electrode กับตัวผู้ป่วยและคอยดูแลความเป็นไปของผู้ป่วยตลอดคืน.

ข้อบ่งชี้ในการทำ PSG¹²
1. ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงที่น่าจะเกิดจากภาวะหยุดหายใจขณะหลับ เช่น กรนเสียงดัง มีลักษณะการหยุดหายใจ ง่วงมากในช่วงเวลากลางวัน และต้องการยืนยันการวินิจฉัย.

2. ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับเช่น neck circumference ใหญ่ อ้วน BMI มากกว่า 35 และมีภาวะแทรกซ้อนจากภาวะหยุดหายใจขณะหลับเช่น right heart failure, ความดันโลหิตสูง, pulmonary hypertension, cardiac arrhythmia (ในรายที่มีเพียงอาการกรน หรืออ้วน โดยไม่มีอาการอื่นๆ ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการทำ PSG).

3. ผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับแต่จากประวัติและการตรวจร่างกายไม่เข้ากัน.

4. เพื่อวินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับ.

5. เพื่อหาความดันที่เหมาะสมของเครื่องเป่าลมในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ. [Continuous positive airway pressure (CPAP) titration] หรือเพื่อดูผลของการรักษาด้วยวิธีต่างๆ.
เนื่องจากอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำ PSG มีราคาแพง การตรวจแต่ละครั้งจะเสียทั้งเวลา และค่าใช้จ่าย จึงควรเลือกใช้เฉพาะในรายที่จำเป็นเท่านั้น.

3.5 Flexible nasopharyngolaryngoscopy เพื่อดูความผิดปกติในจมูก โพรงหลังจมูก, เพดานอ่อน, คอหอย และกล่องเสียงที่อาจเป็นสาเหตุ ทำให้เกิดการอุดกั้นในทางเดินหายใจ.

การรักษา
เริ่ม จากอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ผู้ป่วยเป็น รวมทั้งอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยมีอาการง่วงมากในช่วงเวลากลางวัน แล้วต้องขับรถ หรือทำงานเกี่ยวกับเครื่องจักรกลต่างๆ. ได้มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มี AHI หรือ Apnea Hypopnea Index มากกว่า 20 จะมีอัตราการตายสูงกว่า ผู้ป่วยที่มี AHI น้อยกว่า 20.9 ดังนั้นจึงควรให้การรักษาผู้ป่วยที่มี AHI > 20 ทุกราย ส่วนในรายที่มี AHI < 20 ก็ควรให้การรักษาเมื่อมีอาการ เช่น ง่วงในเวลากลางวันมากกว่าปกติ หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น ความดันโลหิตสูง ระดับไขมันในเลือดสูง หรือสูบบุหรี่ primary snoring ควรได้รับการรักษา. ถ้าอาการนอนกรนมีผลกระทบต่อสังคมและคุณภาพชีวิตของตนเองและผู้อื่น ก่อนให้การรักษาควรหาสาเหตุของความผิดปกติที่เกิดขึ้น และความรุนแรงของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ รวมทั้งอธิบายการรักษาแต่ละชนิดต่อผู้ป่วย ทั้งข้อดีและข้อเสีย เพื่อประกอบการตัดสินใจของผู้ป่วย

1. การรักษาโดยวิธีที่ไม่ผ่าตัด (non-surgical treatment) เป็นการรักษาอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับขั้นแรกที่ควรแนะนำให้ผู้ป่วย
1.1 ลดน้ำหนัก ได้มีการศึกษาพบว่า การลดน้ำหนักจะช่วยลด AHI, O₂ desaturation และทำให้อาการของภาวะหยุดหายใจขณะหลับดีขึ้น.¹⁴

1.2 หลีกเลี่ยงยาหรือเครื่องดื่มที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลาง เช่น เครื่องดื่มที่ผสมแอลกอฮอล์ ยานอนหลับ ยา antihistamine ที่มีผลข้างเคียง คือ อาการง่วง โดยเฉพาะก่อนนอน. เนื่องจากยาเหล่านี้จะทำให้กล้ามเนื้อของคอหอยหย่อนตัว เพิ่ม arousal threshold ทำให้ระยะเวลาของการหยุดหายใจขณะหลับยาวขึ้น และทำให้อาการง่วงในเวลากลางวันมากขึ้น.

1.3 การปรับเปลี่ยนท่าทางในการนอน เช่น ไม่ควรนอนในท่านอนหงาย เนื่องจากจะทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได้ง่าย อาจแนะนำให้ผู้ป่วยนอนในท่าตะแคง หรืออาจช่วยโดยการนำลูกเทนนิสใส่ไว้ด้านหลังของเสื้อนอน (snore ball) ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายที่จะนอนหงาย.

1.4 การใช้เครื่องมือช่วยทำให้ทางเดินหายใจกว้างขึ้น หรือไม่อุดกั้นขณะนอนหลับ
1.4.1 Intraoral appliances มีประโยชน์ในรายที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจไม่มาก เช่น primary snoring หรือมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ที่ไม่รุนแรงมาก (AHI < 30) หรือในรายที่ไม่สามารถทนผลข้างเคียงของ CPAP ได้ หรือไม่ต้องการผ่าตัด.
- Tongue retaining device ช่วยไม่ให้ลิ้นตกไปด้านหลัง และอุดกั้นทางเดินหายใจ อาจใช้ในรายที่กำลังลดน้ำหนักก่อนผ่าตัด หรือปฏิเสธการผ่าตัด.
- Nasopharyngeal airway ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะปัญญาอ่อน หรือมีปัญหาเกี่ยวกับ neuromuscular control ที่ปฏิเสธการทำ tracheostomy.
- Mandibular-positioning device โดยใส่เครื่องมือยึดติดกับ dental arch เพื่อเลื่อนขากรรไกรล่างมาทางด้านหน้า ทำให้ทางเดินหายใจกว้างขึ้นขณะนอนหลับ.

1.4.2 Continuous positive airway pressure (CPAP) (ภาพที่ 6) เป็นวิธีที่ใช้บ่อยที่สุดในการรักษา ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ แบบไม่ผ่าตัด โดยเป็นการนำหน้ากาก (mask) ครอบจมูกแบบ airtight ซึ่ง mask นี้ติดต่อกับเครื่องมือที่สามารถขับลมออกมา ซึ่งลมที่ขับออกมาขณะนอนหลับจะช่วยค้ำยัน (pneumatic splint) ไม่ให้ทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหายใจเข้า (ภาพที่ 7). นอกจากนั้น ความดันของลมที่เป่าเข้าไปในทางเดินหายใจ จะกระตุ้นให้เกิด reflex ทำให้ความตึงตัวของกล้ามเนื้อในระบบทางเดินหายใจเพิ่มขึ้นด้วย.

ข้อ ดีของ CPAP คือ มีประสิทธิภาพในการรักษา apnea หรือ hypopnea ระหว่างการนอนหลับมาก. ผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ใช้ CPAP จะรู้สึกดีขึ้นมากในช่วงตอนเช้าที่ตื่นขึ้นมา. ได้มีการศึกษาพบว่าการใช้ CPAP ในผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับนั้น จะทำให้การทำงานของผู้ป่วย ในเวลากลางวันดีขึ้น รวมทั้งการทำงานของหัวใจซีกขวา และความดันเลือดดีขึ้น และเพิ่ม survival ของผู้ป่วย.^15,16

ข้อเสีย คือ
1. ต้องทำ PSG เพื่อให้ได้ความดันที่ต้องการ และการครอบ CPAP ให้ผู้ป่วยขณะทำการตรวจการนอนหลับ ต้องอาศัยประสบการณ์มาก บางครั้งอาจรบกวนผลของ PSG ได้ง่าย.
2. การใช้ CPAP มักมีผลข้างเคียง เช่น แผลจากการกดทับ (pressure sores) รอบๆ จมูก ผู้ป่วยอาจรู้สึกอึดอัดในการใช้เครื่อง. ผู้ป่วยอาจมีการอักเสบในจมูก เนื่องจากต้องหายใจเอาอากาศที่แห้งจากเครื่องตลอดเวลา ซึ่งอาจแก้ไขโดยให้หายใจอากาศที่อุ่นและชื้นเข้าไป (warm, humidified air) โดยใช้เครื่องปรับอากาศให้อุ่นและชื้นขึ้น (humidi-fier) หรือใช้น้ำเกลือพ่นจมูกก่อนเริ่มใช้เครื่อง.
3. ปัญหาของความร่วมมือในการใช้เครื่อง (compliance) เนื่องจากผู้ป่วยต้องใช้เครื่องมือนี้ตลอดทุกคืน แม้ว่าอาการง่วงมากในเวลากลางวันจะดีขึ้นแล้วก็ตาม.
4. ราคาค่อนข้างแพง.
5. ในรายที่มีปัญหาการอุดกั้นในจมูก มักใช้ CPAP หรือ biphasic positive airway pressure (BiPAP) ไม่ได้ผล.

ภาพที่ 6. แสดงลักษณะการใช้ continuous positive airway pressure (CPAP).


ภาพที่ 7. แสดงถึงกลไกการเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน และการป้องกันกลไก
ดังกล่าวโดย continuous positive airway pressure (CPAP)
1. ขณะผู้ป่วยตื่น แม้มีความดันลบเกิดขึ้นในระบบทางเดินหายใจขณะหายใจเข้า
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อจะช่วยป้องกันไม่ให้มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ
2. ขณะผู้ป่วยหลับ ขณะหายใจเข้า ความดันลบที่เกิดขึ้น จะดึงให้ลิ้นและเพดานอ่อน
มาชนกับ posterior pharyngeal wall เกิดการอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจ
ส่วนบน
3. การใช้ CPAP จะให้ความดันที่เป็นบวกช่วยค้ำ (pneumatic splint) ไม่ให้มีการ
อุดกั้นทางเดินหายใจ

1.4.3 Ventilatory assist devices เช่น positive และ negative pressure ventilators, BiPAP ซึ่งทำงานคล้าย CPAP แต่มีเครื่องมือที่ปรับความดันในระบบทางเดินหายใจ ในขณะที่หายใจเข้าและออกได้ มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ต้องการความดันในระบบทางเดินหายใจ เพื่อรักษาภาวะ apnea หรือ hypopnea ในขณะหายใจเข้าและออกต่างกัน เช่น ในช่วงหายใจออกอาจต้องการความดันของอากาศน้อยกว่าขณะหายใจเข้า. จากการศึกษาพบว่า BiPAP สามารถรักษาภาวะ apnea โดยใช้ความดันของอากาศน้อยกว่า CPAP ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น และมีผลข้างเคียงน้อยลง.¹⁷

1.5 การใช้ยา เช่น ให้ฮอร์โมน thyroxin ในรายที่มี hypothyroidism ให้ออกซิเจนเสริมขณะหลับในรายที่มี moderate ถึง severe desaturation (ต้องระวัง เนื่องจากอาจไปลด hypoxic drive เกิด CO2 retention และ acidosis ตามมาได้ในรายที่มี chronic hypoxia) ให้ portriptyline ซึ่งเป็น tricyclic antidepressant ซึ่งมีรายงานว่าจะช่วยลดเวลาในการเกิด apnea ได้ และมีการเพิ่มขึ้นของ oxygen saturation ได้^18,19 อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันไม่นิยมใช้แล้ว.

2. การรักษาโดยวิธีผ่าตัด (surgical treatment)
จุด ประสงค์ของการผ่าตัดคือ เพิ่มขนาดของทางเดินหายใจส่วนบน และแก้ไขลักษณะทางกายวิภาคที่ผิดปกติ ซึ่งนำไปสู่การอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจ มีข้อบ่งชี้ คือ
1. มีความผิดปกติทางกายวิภาค (anato-mical abnormalities) ที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ.
2. อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับนั้นมีผลกระทบต่อชีวิตส่วนตัวและสังคมมาก เช่น ประสิทธิภาพในการทำงานลดลงมาก เสียงกรนรบกวนคู่นอนมาก ทำให้นอนไม่หลับ.
3. ล้มเหลวจากการรักษาโดยใช้วิธีที่ไม่ผ่าตัด โดยผู้ป่วยยังมีอาการนอนกรน หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับอยู่ และ/หรือมีโรคแทรกซ้อนจากภาวะหยุดหายใจขณะหลับ.

หลักการคือ ควรพยายามหาสาเหตุของอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ และรักษาสาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น การอุดกั้นในระดับจมูก จากเยื่อบุจมูกที่บวม หรือก้อนในโพรงจมูก การอุดกั้นบริเวณคอหอย อาจเกิดจากต่อมทอนซิลที่โต. อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน และเกิดจากลักษณะทางกายวิภาคของทางเดินหายใจส่วนบนที่ผิดปกติ ซึ่งบางครั้งยากที่จะบอกจุดที่มีการอุดกั้นนั้นๆ. ผู้ป่วยที่มีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับนั้น มากกว่าร้อยละ 90 มีการอุดกั้นทางเดินหายใจบริเวณคอหอย (เช่น เพดานอ่อน, ต่อมทอนซิล หรือลิ้นไก่) และมากกว่าร้อยละ 80 เช่น กัน ที่มักมีการอุดกั้นทางเดินหายใจบริเวณ hypopharynx หรือโคนลิ้น.²⁰ ดังนั้นการทำผ่าตัดอาจต้องแก้ไขจุดอุดกั้นทางเดินหายใจหลายตำแหน่ง.

ก่อน ผ่าตัดรักษาผู้ป่วยที่มีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ควรตรวจหาภาวะแทรกซ้อนของภาวะหยุดหายใจขณะหลับก่อน และถ้ามี ควรปรึกษาอายุรแพทย์ หรือกุมารแพทย์ รวมทั้งวิสัญญีแพทย์ เพื่อเตรียมผู้ป่วยทั้งก่อนผ่าตัด และดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดรักษาการอุดกั้นทางเดินหายใจที่พบได้ในผู้ป่วยที่ มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับคือ ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ จากการบวมของเนื้อเยื่อรอบๆ บริเวณผ่าตัด (postoperative airway edema) หรือภาวะน้ำท่วม ปอด (pulmonary edema).

การผ่าตัดไม่ได้รักษาให้ อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจหายขาด หลังผ่าตัดอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับอาจยังเหลืออยู่ หรือมีโอกาสกลับมาใหม่ได้ ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย สิ่งสำคัญ คือ
1. ผู้ป่วยต้องควบคุมน้ำหนักตัวไม่ให้เพิ่ม เนื่องจากการผ่าตัดเป็นการขยายทางเดินหายใจที่แคบให้กว้างขึ้น ถ้าน้ำหนักผู้ป่วยเพิ่มหลังผ่าตัด ไขมันจะไปสะสมอยู่รอบผนังช่องคอ ทำให้กลับมาแคบใหม่ ได้ ซึ่งจะทำให้อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับกลับมาเหมือนเดิมหรือแย่กว่าเดิมได้.
2. ผู้ป่วยต้องออกกำลังกายสม่ำเสมอ เพื่อให้กล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนตึงตัวและกระชับ เนื่องจากหลังผ่าตัด เมื่ออายุผู้ป่วยมากขึ้น เนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนจะหย่อนยานตามอายุ ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนกลับมาแคบใหม่ การออกกำลังกายแบบแอโรบิกจะช่วยให้การหย่อนยานดังกล่าวช้าลง.

สรุป
ผู้ ป่วยที่มีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ อาจเกิดจากหลายสาเหตุ และมีจุดอุดกั้นทางเดินหายใจหลายตำแหน่ง. ดังนั้นการทำผ่าตัดแก้ไขจุดใดจุดหนึ่งเพียงจุดเดียว อาจไม่ช่วยแก้ไขอาการให้ดีขึ้นมากนัก อาจต้องมาผ่าตัดซ้ำเพื่อแก้ไขทางเดินหายใจที่แคบส่วนอื่นๆ หรือใช้เครื่อง CPAP หรือ intraoral appliances ร่วมด้วย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัด, จุดอุดกั้นทางเดินหายใจและความรุนแรงของโรค. หลังผ่าตัดควรติดตามผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง. การรักษาที่เหมาะสมนั้น นอกจากขึ้นกับสาเหตุและตำแหน่งที่ตรวจพบแล้ว ยังต้องพิจารณาปัจจัยอื่นๆ ในผู้ป่วยแต่ละรายด้วย เช่น สุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย. ภาวะแทรกซ้อนของภาวะหยุดหายใจ ขณะหลับที่มีผลต่อระบบต่างๆของร่างกาย โรคประจำตัว สภาพเศรษฐฐานะและสังคมของผู้ป่วย เป็นต้น. ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมีหรือสงสัยว่ามีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับควรรีบทำการวินิจฉัยตรวจหาสาเหตุของโรค ประเมินความรุนแรง และพิจารณาแนวทางรักษาที่เหมาะสมแต่เนิ่นๆ. การให้การรักษาอย่างถูกต้องและทันท่วงที จะช่วยให้อัตราเสี่ยงต่อโรคต่างๆและอัตราตายลดลง และทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น.

เอกสารอ้างอิง
1. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med 1999;340:847-51.
2. McNamara SG, Cistulli PA, Strohl KP, Sullivan CE. Clinical aspects of sleep apnea. In : Sullivan C, Saunders NA, eds. Sleep and breathing, 2nd ed. New York : Marcel Dekker, 1993:493-528.
3. Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, Baruzzi A. Snoring and the obstructive apnea syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol (Suppl) 1982;35:421-30.
4. Young T, Palta M, Demsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.
5. Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep : an overview. In : Kryer MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders, 2000:15-25.
6. Fairbanks DNF. Snoring : an overview with historical perspectives. In : Fairbanks DNF, Fujita S, eds. Snoring and obstructive sleep apnea, 2nd ed. New York : Raven Press, 1994:1-16.
7. Piccirillo JF, Thawley SE. Sleep-disordered breathing. In : Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, eds. Otolaryngology Head & Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis : Mosby-Year Book, 1998:1546-71.
8. Aldrich MS. Obstructive sleep apnea syndrome. In : Aldrich MS, ed. Sleep medicine. New York : Oxford University Press, 1999:202-36.
9. He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea : experience in 385 male patients. Chest 1988;94:9-14.
10. Partinen M, Guilleminault C. Daytime sleepiness and vascular morbidity at seven-year follow-up in obstructive sleep apnea patients. Chest 1990;97:27-32.
11. Sterni LM, Tunkel DE. Obstructive sleep apnea in children. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1997;5:367-72.
12. American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies. Am Rev Respir Dis 1989;139:559-68.
13. Yamashiro Y, Kryger MH. CPAP titration for sleep apnea using a split-night protocol. Chest 1995;107:62-6.
14. Smith PL, Gold AR, Meyers DA, Haponik EF, Bleecker ER. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 1985;103:850-5.
15. Grunstein RR, Sullivan CE. Continuous positive airway pressure in sleep breathing disorders. In : Kryer MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine, 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders, 2000:894-912.
16. Wilcox I, Grunstein RR, Hedner JA, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure during sleep on 24-hour blood pressure in obstructive sleep apnea. Sleep 1993;16: 539-44.
17. Sanders MH, Kern N. Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal mask-physiologic and clinical implications. Chest 1990;98:317-24.
18. Brownell LG, Perez-Padilla R, West P, Kryger MH. The role of protriptyline in obstructive sleep apnea. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19:621-4.
19. Smith PL, Haponik EF, Allen RP, Bleecker ER. The effects of protriptyline in sleep-disordered breathing. Am Rev Respir Dis 1983;127:8-13.
20. Johnson JT. Obstructive sleep apnea. In: Gates GA, ed. Current therapy in otolaryngology head and neck surgery. St. Louis : Mosby, 1998:422-4.

ปารยะ อาศนะเสน พ.บ.,
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
มหาวิทยามหิดล