เมื่อ 30-40 ปีมาแล้ว ยาเสพติดที่อันตรายที่สุดและระบาดที่สุดในบ้านเราคือเฮโรอีน เพราะมีการปลูกฝิ่นบนดอยในภาคเหนือรวมถึงประเทศเพื่อนบ้าน พ่อค้ายาเสพติดจะรับซื้อฝิ่นมาสกัดมอร์ฟีน แล้วนำมอร์ฟีนมาสังเคราะห์ให้เป็นเฮโรอีน ขบวนการค้าเฮโรอีนโด่งดังขนาดส่งออกไปขายทั่วโลก เกิดแหล่งท่องเที่ยวสำคัญคือ ‘สามเหลี่ยมทองคำ' ฝรั่งแห่กันมาเที่ยว ไม่รู้ว่ามาชมวิวหรือมาหาซื้อ ‘ของ'
รัฐบาลไทยยุคนั้นเป็นพันธมิตรเหนียวแน่นกับสหรัฐฯ นอกจากร่วมมือกันต่อต้านลัทธิคอมมิวนิสต์ที่แผ่มาในคาบสมุทรอินโดจีนแล้ว ยังจับมือกันปราบปรามการค้ายาเสพติดด้วย แน่นอนว่าเพื่อให้งานเดิน สหรัฐฯ ต้องทุ่มเงินมหาศาลให้รัฐบาลใช้ปราบยาเสพติด (ดังคำขวัญสมัยนั้นที่ว่า ‘งานคือเงิน เงินคืองาน บันดาลสุข' ซึ่งแสดงความคิดวัตถุนิยมของผู้ตั้งคำขวัญ ถ้าเป็นสมัยนี้ต้องพูดว่า ‘เงินมางานเดิน') มีการตั้งสำนักงาน ปปส. มีการตรวจผู้ต้องสงสัยว่าจะเสพเฮโรอีนโดยหามอร์ฟีนในปัสสาวะ สร้างโรงพยาบาลเฉพาะสำหรับบำบัดผู้ติดยา (รพ.ธัญญารักษ์) เฮโรอีนระบาดมากจนทหารเกณฑ์และเด็กที่สอบเข้านักเรียนทหารทุกคนต้องโดนตรวจ ยาเสพติด การตรวจคัดกรองมอร์ฟีนสมัยนั้นใช้เทคนิค Radio-immunoassay (RIA) เพราะทำได้ครั้งละมากๆ ถ้าได้ผลบวกจะตรวจยืนยันด้วยเทคนิค TLC หรือ GC
ตอน ที่ผมทำงานที่หน่วยนิติพิษ ภาควิชานิติเวชศาสตร์ จุฬาฯ หากมีปัสสาวะส่งมาตรวจเฮโรอีน เราจะใช้วิธี TLC โดยเริ่มจากการนำปัสสาวะมาไฮโดรไลซ์ด้วยกรด เพื่อให้มอร์ฟีนที่คอนจูเกตกับกลูโคโรไนด์หลุดออกเป็นมอร์ฟีนอิสระ แล้วสกัดมอร์ฟีนออก นำไปลงแผ่น TLC คู่กับ standard นำไปแช่ใน mobile phase แล้วพ่นด้วยน้ำยาทำให้เกิดสีคือ Iodoplatinate และ Dragendorff's reagent รวมแล้วเสียเวลาครึ่งวัน แต่มีข้อดีคือสามารถแยกสารกลุ่ม opiate คือ morphine และ codeine ออกจากกัน ถ้ามีครั้งละรายสองรายก็พอทำไหว แต่ถ้าต้องตรวจทีละเยอะๆ เช่นตรวจปัสสาวะในนักเรียนที่สอบเอนทรานซ์เข้าคณะแพทย์ 100 กว่าคน จะใช้น้ำยาตรวจทาง immunoassay คัดกรองก่อน ตอนนั้นใช้น้ำยายุคต้นๆ ของ Syva เป็นหลักการ EMIT ต้องใช้ spectrophotometer ของ Beckman ที่มี micro-flow cell อุณหภูมิ 37°C วัดการเปลี่ยนแปลง absorbance ของ NADH ที่ 240 nm ต้นทุนตรวจจำได้ว่าแพงมากราว 100 บาท ถ้ามีปัสสาวะมากเป็นพันรายก็ทำไม่ไหว ต้องส่งไปตรวจวิธี RIA ซึ่งมีที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กับที่สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์การแพทย์ทหาร ซึ่งอยู่ในเขต รพ.พระมงกุฎเกล้า (สมัยนั้นเรียกว่า SEATO Lab)
สำหรับที่สถาบันเวชศาสตร์การบิน ทุกปีจะมีการตรวจร่างกายเด็กที่สอบผ่านเข้าโรงเรียนนายเรืออากาศและเก็บ ปัสสาวะหาสารเสพติด แน่นอนว่าในช่วงเวลานั้นจะต้องตรวจมอร์ฟีน ผมรับผิดชอบเก็บปัสสาวะพวกนี้ขนขึ้นรถนำไปส่งที่ SEATO Lab เพื่อตรวจหามอร์ฟีนด้วยวิธี RIA เลยได้ความรู้ว่าน้ำยาที่ใช้ตรวจมี sensitivity สูงมาก เขา pool urine 10 ราย เป็น 1 ตัวอย่าง หากได้ผลลบ ก็ออกเป็น Neg ทุกราย แต่ถ้าได้ผลเป็นบวก ต้องนำทั้ง 10 รายมาหาว่าเป็นรายไหน ทางผู้ทำเขาบอกว่าคุ้มค่าเพราะตรวจเป็นหมื่นราย มี Positive ไม่ถึงร้อย
ที่ จริงตอนนั้นมียาเสพติดอื่นด้วยเช่นกัญชา เหล้าแห้ง ยาม้า แต่ไม่ดังเท่าเฮโรอีน ยาม้ามีขายกันตามปั๊มน้ำมันเม็ดละ 15 บาท พวกคนขับรถบรรทุกรถขนส่งใช้กัน เด็กที่ดูหนังสือเตรียมสอบก็ใช้บ้างไม่ถึงกับระบาดทั่วประเทศ ส่วนกัญชานั้นแอบปลูกกันตามไร่นาใช้กันประปรายไม่ค่อยสนใจปราบกันเท่าไร ยิ่งตอนอเมริกันมาตั้งฐานทัพในไทยยิ่งขายดี
พูดถึงยาม้าตอนนั้นคือ Amphetamine ออกฤทธิ์กระตุ้นให้ขยันไม่ง่วง มีแต่กรรมกรใช้กัน เรียกว่าใครใช้ถือว่าเป็นพวก "บ้านนอก" ไม่ได้โก้เก๋เป็นแฟชั่นเหมือนที่วัยรุ่นใช้กันสมัยนี้ นับว่ารัฐมนตรีที่คุมกระทรวงสาธารณสุขตอนนั้น (จำได้ไหมว่าใคร!) คิดผิดที่สั่งเปลี่ยนชื่อ ‘ยาม้า' เป็น 'ยาบ้า' ด้วยหวังว่าชื่อใหม่จะน่ากลัว แต่ปรากฏว่าตรงกันข้าม ประกอบกับยาม้าตัวใหม่เปลี่ยนสูตรเป็น Methamphetamine ซึ่งแรงกว่า เลยมีคนอยากลองบ้ากัน
ชุดตรวจสำเร็จรูปสำหรับตรวจสารเสพติดแบบที่ไม่ต้องใช้เครื่อง สมัยแรกที่มีการนำเข้ามาขายเป็นวิธี Immunoassay ใช้หลักการ Latex Agglutination ยังไม่ถือเป็น rapid test เพราะต้องอุ่นนานชั่วโมงกว่า ได้แก่น้ำยา Agglutex morphine ของ Roche Diagnostics จำได้ว่าต้นทุนตก test ละ 60 บาท แต่ค่าตรวจปัสสาวะวิธี RIA สำหรับนักเรียนทหารเก็บคนละ 50 บาท คณะกรรมการตรวจเลือกฯ กลัวเด็กเดือดร้อนไม่ยอมเก็บเพิ่ม ถ้าแล็บจะตรวจด้วย Agglutex ต้องหาทางทำให้ไม่ขาดทุน ซึ่งมีอยู่สองวิธีคือ pool urine แบบวิธี RIA แต่จะทำให้ sensitivity เลวลงจนเสียมาตรฐาน กับอีกวิธีคือลดปริมาณน้ำยาลงครึ่งหนึ่งซึ่งทดลองกันหลายแห่งพบว่าใช้ได้ ขนาดมีผู้เขียนเป็น paper ลงวารสารวิชาการในประเทศ แต่บริษัทผู้ขายออกมาคัดค้านว่าผิดหลักการ (แน่ล่ะ เขาเสียผลประโยชน์) สุดท้ายผมเชื่อผลการทดลองของคนไทยเรามากกว่า ยอมใช้วิธีการลดส่วนทำให้ต้นทุนน้ำยาเหลือ 30 บาท จึงเปิดให้บริการได้
มีเรื่องแปลกประหลาดเกี่ยวกับ Agglutex เล่าให้อ่านอีกอย่าง คือชุดตรวจนี้ในกล่องหนึ่งมี Urine positive กับ Urine negative control ให้มาอย่างละขวด แต่ตอนหลังพบว่าในกล่องมีแต่ negative control เลยถามบริษัทที่ขายว่าเกิดอะไรขึ้น เขาบอกว่า Urine positive ฉลากข้างขวดระบุมี Morphine 300 ng/mL ทางศุลกากรไม่ยอม ต้องไปขออนุญาตนำเข้าและจำหน่ายยาเสพติดให้โทษจาก อย.ก่อน บริษัทไม่อยากยุ่งยากเลยเอาขวด Positive ออก ตลกไหมครับ แสดงถึงความบ้องตื้นของใครบางคน และก็แสดงถึงความไม่รับผิดชอบของผู้ขายสมัยนั้นด้วย
บุคคลในประวัติศาสตร์ทางพิษวิทยาอีกท่านหนึ่งที่สมควรอ้างถึงในตอนนี้คือ ศาสตราจารย์นายแพทย์เบญจะ เพชรคล้าย แห่ง คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี ผมไม่เคยรู้จักท่านเป็นการส่วนตัว แต่ทราบว่าอาจารย์เบญจะฯ ทำโครงการผลิตน้ำยาตรวจมอร์ฟีนหลักการ Latex Agglutination วางจำหน่ายในช่วงเวลาเดียวกับ Agglutex แต่ไม่ค่อยได้รับความเชื่อมั่นเท่าไร บางคนพูดแกมล้อว่า แกะที่อาจารย์เลี้ยงไว้และกระตุ้นให้มันสร้าง Antibody ต่อ Morphine เพื่อนำเลือดมาใช้ผลิตน้ำยานั้นมีอยู่ตัวเดียว ถ้ามันเกิดตายไป โครงการนี้เป็นอันจบ ผมเองไม่เคยใช้น้ำยาของท่าน ไม่ใช่ไม่เชื่อถือ แต่ไม่มีใครนำมาขาย เพราะไม่มีเอกชนช่วยท่านทำการตลาดเหมือนอาจารย์บางคนสมัยนี้ และขาดการสนับสนุนในระดับชาติ (คิดว่าท่าน สว. นิลวรรณ เพชรบูรณิน [พี่แขก] ซึ่งเคยทำงานที่ รพ.รามาธิบดีน่าจะรู้จักอาจารย์เบญจะฯ ดี และคงได้แบบอย่างของความมุ่งมั่นผลิตน้ำยาตรวจวินิจฉัยโรคโดยคนไทยมาจาก ท่าน)
ต่อมาบริษัทที่ขาย Agglutex แก้ลำผู้ใช้โดยการเลิกขายชุดตรวจนี้ แล้วนำผลิตภัณฑ์ใหม่เป็น Rapid test ชื่อ Ontrak ซึ่งยังใช้หลักการ Latex Agglutination มาจำหน่ายในราคา 60 บาทเหมือนเดิมแต่ใช้ง่ายขึ้น และผู้ใช้ไม่สามารถดัดแปลงลดส่วนน้ำยาได้อีก ทราบว่าบางแล็บ ยอมลด sensitivity เพื่อลดต้นทุนโดย pool sample ซึ่งผิดมาตรฐาน แต่ผมหาวิธีลดต้นทุนได้โดยไม่มีผลกับ sensitivity (อย่าถามผมนะครับว่าทำอย่างไร)
ผลิตภัณฑ์ Ontrak ครองตลาดอยู่หลายปีเพราะใช้ง่ายและตรวจสารเสพติดได้หลายชนิด จึงเริ่มมีเทคนิคทาง Immunoassay ชนิดใหม่เกิดขึ้นในเวลาไล่เลี่ยกับการระบาดของโรคเอดส์ มีชื่อเรียกตามลักษณะการใช้งานว่า Immuno-Chromatography Test (ICT) หรือ Lateral-flow Chromatographic Immunoassay เป็นชุดตรวจแบบ Rapid test ใช้หลัก Competitive binding มี Protein A-Gold เป็น signal reagent แทน Latex particle มีลักษณะเป็น strip หรือ cassette เหมือนที่เราใช้กันในปัจจุบัน ชุดตรวจ Anti-HIV หรืออย่างอื่นที่เป็น Rapid test ล้วนแต่ใช้หลักการนี้
ICT ในสมัยแรกนำเข้าจากสหรัฐฯ บ้าง เยอรมันนีบ้าง ราคาเกือบร้อยบาทต่อเทสท์ แต่ตอนหลังมีหลายบริษัทสั่งเข้ามาจากจีนเกาหลีไต้หวัน ขายตัดราคากันเหลือราว 20 - 40 บาทแล้วแต่จะต่อรอง ผมเคยคุยกับเพื่อนที่นำ ICT เข้ามาขายในยุคแรกเขาบอกว่า "กูเลิกขายแล้ว พอทำตลาดได้มันก็แย่งกันตัดราคาแข่ง คนที่ซื้อเอาราคาถูกไว้ก่อน ไม่รู้หรอกว่าอันไหนคุณภาพเป็นยังไง"
ชุด ตรวจสารเสพติดแบบ ICT ที่ผลิตในเมืองไทยเจ้าแรกเป็นของบริษัท Bangkok RIA (B-RIA) โดยผมซึ่งเคยช่วยด้านวิชาการให้บริษัทนี้มีส่วนร่วมในเหตุการณ์ด้วย กล่าวโดยรวบรัดคือ พี่นิลวรรณหรือพี่แขก (ทนพ.ญ นิลวรรณ พิชญโยธิน ปัจจุบันท่านได้เป็นด๊อกเตอร์ และเป็นสมาชิกวุฒิสภา) เป็นผู้บริหาร B-RIA ซึ่งเป็นศูนย์แล็บเอกชน ได้ลงทุนตั้งโรงงานผลิตชุดตรวจวินิจฉัยโรคโดยระยะแรกนำเข้าวัตถุดิบแผ่น 
ICT ตรวจสารเสพติดมาเคลือบและตัดบรรจุขายใช้ Brand ว่า ‘Bioline' ต่อมาได้รับถ่ายทอดเทคโนโลยีจากสถาบัน KENAN สหรัฐฯ ผลิตชุดตรวจเอดส์ แบบ Immuno-dot ชื่อ ‘HIV-Dipstick' Hเป็นที่ฮือฮาว่าเป็น Diagnostic test ของไทยที่ทำตลาดได้ดีมาก มีผู้ใช้ทั่วประเทศ
เมื่อ ยาบ้าระบาดหนัก เราต้องเสียเงินมหาศาลไปกับการตรวจคัดกรองปัสสาวะหายาบ้า ดังนั้นในปี 2535 ทางกองวิเคราะห์วัตถุเสพติด กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์จึงคิดชุดตรวจยาบ้าราคาถูกให้ อย.ผลิตจำหน่าย และกรมวิทย์ฯ แจกจ่ายให้ใช้กันทั่วประเทศ เรียกกันว่า ‘ชุดตรวจฉี่ม่วง' เป็นที่วิพากษ์วิจารณ์กันมากในตอนนั้นเพราะให้ผลบวกปลอมกับยาหลายชนิด ผมก็บังเอิญ (อีกแล้ว) ที่ไปล่วงรู้สูตรการผลิตของเขา ประกอบกับมีพวกเราอยากรู้กลไกของการตรวจซึ่งเอกสารคู่มือที่มากับชุดตรวจไม่ ได้กล่าวถึง จึงได้ค้นคว้านำมาเขียนเป็นบทวิจารณ์ลงตีพิมพ์ในวารสารเทคนิคการแพทย์ (ปีที่ 26 ฉบับที่ 1 มิถุนายน 2541) ใครอยากรู้เรื่องนี้ลึกๆ เชิงวิชาการ ไปหาอ่านได้ครับ
‘ชุดตรวจฉี่ม่วง' มีต้นทุน 10 บาท นับว่าถูกกว่า ICT ประมาณ 3 เท่า จึงแพร่หลายในหมู่พวกนิยมของราคาถูก และทำ Mass screening แต่เมื่อใช้ไปๆ เริ่มพบปัญหาเรื่องการอ่านผล เพราะ sensitivity ไม่เทียบเท่ามาตรฐาน และความจำเพาะต่ำ เมื่อผู้ใช้และพวกเราในแล็บมี feedback มากขึ้น ประกอบกับชุดตรวจ ICT ของบางบริษัทยอมตัดราคาลงเหลือ 20 บาท ถ้าซื้อ lot ใหญ่ ทำให้หลายหน่วยงานที่ซื้อทีละมากๆ รวมทั้งกรมวิทย์ฯ เริ่มเปลี่ยนใจหันมาซื้อ "ของดีราคาถูก" แทน แต่ด้วยความที่ชื่อ ‘ฉี่ม่วง' ติดปากสื่อแล้ว ภายหลังมีข่าวตรวจฉี่ในผับหรือสถานบันเทิง ถึงแม้เจ้าหน้าที่ใช้ชุดตรวจ ICT ในข่าวก็ยังเรียก ‘ตรวจพบฉี่ม่วง' อยู่
ปัญหาของการตรวจปัสสาวะหาสารเสพติดในแล็บเทคนิคการแพทย์คือ เมื่อตรวจเบื้องต้นได้ผลบวกแล้วจะตรวจขั้นยืนยันยังไง ถ้าทำไม่ได้จะส่งต่อที่ไหน ผิดไหมถ้าจะออกผลไปโดยไม่ตรวจยืนยัน จะทำยังไงถ้าต้องไปเป็นพยานศาล ฯลฯ เหล่านี้ หาคำตอบจากมาตรฐานฉบับไหนๆ ไม่ได้หรอกครับ ดังนั้นใครก็ตามที่บอกว่าได้รับรองมาตรฐานงานแล้ว แสดงว่าผลแล็บได้มาตรฐาน ... เก็บคำนี้เอาไว้โฆษณาเถิดครับ ตราบใดที่วิชาชีพยังไม่ยอมเป็นเจ้าภาพระดมสมองทำ Lab guideline ว่าแล็บระดับไหน ตรวจอะไร ขั้นต่ำต้องอย่างไร ก็ไม่มีทางพัฒนาวิชาชีพได้หรอก หรือจะปล่อยให้คิดกันเองตามยถากรรม
ตามหลักสากล การตรวจสารเสพติดขั้นยืนยัน จะต้องมีความไวและความจำเพาะสูง บางที Chromatography ธรรมดาเช่น TLC HPLC หรือ GC อาจไม่เพียงพอ วิธีที่ยอมรับกันคือ GC/MS ซึ่งหากจะทำกันจริงๆ ต้องลงรายละเอียดของวิธีการอีก ไม่ใช่ว่ามีเครื่อง GC/MS แล้ว จะทำยังไงก็ได้ มีความพยายามใช้เครื่องมือบางชนิดมาตรวจยืนยันสารเสพติดเช่น Automated HPLC เช่นเครื่อง Remedi ของ BioRad หรือชุด TLC ของ ToxiLab แต่ความจำเพาะของวิธีเหล่านี้ยังไม่เป็นที่ยอมรับกัน คงใช้ได้เพียงเป็น Intermediate test ก่อนถึงขั้นยืนยันเท่านั้น
ห้องปฏิบัติการที่น่าจะอ้างอิงได้ในการตรวจยืนยันสารเสพติดในปัสสาวะมี อยู่สองที่คือ กองวิเคราะห์วัตถุเสพติด กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กับ โรงพยาบาลธัญญารักษ์ กรมการแพทย์ (ปัจจุบันเป็นสถาบันธัญญารักษ์) ทราบว่าทั้งสองที่ให้บริการตรวจยืนยันด้วยวิธี GC/MS แต่ถ้าเป็นแล็บนิติพิษของนิติเวช คณะแพทย์ต่างๆ ผมคิดว่าเขาก็สามารถตรวจได้แต่ต้องนำไปส่งเองและจ่ายค่าตรวจเป็นเงินสด
ปัจจุบัน นี้ยังไม่มี guideline ออกจากสมาคมหรือสภาวิชาชีพ เหมือนอย่างชุดตรวจโรคเอดส์ ว่าจะทำกันอย่างไรถ้าผลตรวจเบื้องต้นเป็นบวก แล็บที่ตรวจส่วนใหญ่ไม่มี GC/MS ใช้ ทำยังไงให้มันจบภายในแล็บนั้น หรือจะมีระบบส่งต่ออย่างไรที่ไหน คงต้องรอการตัดสินใจของแกนนำรุ่นที่สอง หรือยุบสภาเลือกตั้งกันใหม่ก่อน (มั๊ง) ... ฮา..(ไม่ออก) 
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น