Acute Coronary Syndrome
โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตของการเสียชีวิตของประเทศที่
เจริญแล้ว และประเทศกำลังพัฒนาโดยเฉพาะโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
อาการและอาการแสดงของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมีได้หลายลักษณะได้แก่
- กลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคกล้ามเนื้อหัวใขาดเลือดโดยที่ไม่มีอาการเรียก Silent ischemia
- กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเมื่อออกกำลังกาย เรียก Stable angina
- กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบ Unstable angina
- กลุ่มผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด Myocardial infarction
- กลุ่มผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องหัวใจวาย Congestive heart failure
- กลุ่มผู้ป่วยที่เสียชีวิตเฉียบพลัน Sudden cardiac death
Acute Coronary Syndrome เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลัน แต่เดิมนั้นจะถูกแบ่งออกเป็น 3กลุ่มใหญ่คือ
ในบทความนี้จะกล่าวละเอียด
เฉพาะกลุ่ม ACS ที่ไม่ใช่ STEMI เพราะ STEMI นั้น
มีการรักษาดูแลที่แตกต่างและพิเศษกว่ากลุ่มอื่น
คลิกที่นี่
สาเหตุของ ACS
กลไกที่ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเชื่อว่าเป็นจากการที่หัวใจได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอ ซึ่งมีสาเหตุหลัก 4 ประการ 1 คือ
- ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดหัวใจ(Occlusive or non-occlusive thrombus on
pre-existing plaque) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ
ACS โดยผู้ป่วยส่วนมากจะมีคราบ (atherosclerosis plaque
) อยู่เดิมแล้ว ต่อมาเกิดลิ่มเลือด( thrombus formation ) อุดตัน
พยาธิกำเนิดของการเกิด thrombus อุดตันอย่าง
ฉับพลันนี้จะกล่าวโดยละเอียดต่อไป
- Dynamic obstruction (coronary spasm)
: เป็นกลไกอธิบายภาวะ โรคPrinzmetal’s angina
ซึ่งผู้ป่วยมีหดเกร็งของหลอดเลือดหัวใจ( vasospasm)
จากการบีบตัวมากไป( hypercontractility ) ของกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vascular
smooth muscle) หรือ endothelial
dysfunction
ทำให้เกิดอาการแน่นหน้าอกขึ้นขณะพักโดยที่ไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดตีบ
- Progressive mechanical obstruction :
เกิดจาก atherosclerosis ตีบขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้เกิดเลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ
progressive/worsening angina ถึงแม้ไม่มี plaque
rupture หรือ vasospasm ก็ตาม กลุ่มนี้ทำให้เกิดโรค Angina pectoris
- Secondary causes : ในกรณีนี้
ผู้ป่วยมหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่ก่อน (stable coronary artery disease)
อยู่แล้ว แต่มีปัจจัยมากระตุ้นบางอย่างที่ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจต้องการเลือด
ไปเลี้ยงมากขึ้น เช่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว โรคติดเชื้อ
โรคคอพอกเป็นพิษ หรือ การที่มี myocardial oxygen
delivery ลดลง เช่น ความดันต่ำ ภาวะเลือดจาง
ลักษณะอาการทางคลินิก
- อาการเจ็บหน้าอก
ลักษณอาการที่สำคัญของผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด Unstable angina/NonQ Myocardial infarction
- Rest pain หรือเจ็บหน้าอกขณะพัก
ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบมักจะมีอาการเจ็บหน้าอดเวลาทำงานหรือออกกำลัง
กาย หากเจ็บหน้าอกขณะพักและเจ็บนานเกิน
20นาทีก็ให้รีบสงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต้องรีบไปโรงพยาบาล
- New onset angina ผู้ที่ไม่เคยเจ็บหน้าอกมาก่อน หากมีอาการเจ็บหน้าอกครั้งแรก อาการเจ็บหน้าอก
แบบ angina ครั้งแรกที่เกิดขึ้นใหม่ภายในเวลาไม่เกิน 2
เดือน โดยมีระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกอย่าง
น้อยเทียบเท่ากับ Canadian Cardiovascular Society
(CCS) class III ก็ให้สงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
- Increasing angina อาการเจ็บหน้าอก
แบบ angina ภายในเวลา 2 เดือน ที่มีอาการกำเริบ
มากขึ้นทั้งในแง่ความรุนแรง ความถี่และระยะเวลาของ
การแน่น หรืออาการเจ็บหน้าอกถูกกระตุ้นให้เกิดได้ง่ายกว่าเดิม โดยที่ระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก
อย่างน้อย CCS class III
รเะดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกแบ่งตาม CCS (canadian cardiology society)
ตารางแสดงระดับความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก Angina pectoris ตาม Canadian Cardiovascular Society
(CCS)
| Class |
อาการเจ็บหน้าอก |
| 1 |
กิจวัตรประจำวันไม่ทำให้เจ็บหน้าอก เช่นการเดินหรือขึ้นบันได แต่การทำงานหนักหรือเร็วและแรงจะทำให้เกิดเจ็บหน้าอก |
| 2 |
หากทำกิจวัตรประจำวันอย่งเร็วจะเจ็บหน้าอก
เช่นการเดินหรือขึ้นบันไดอย่างเร็ว การเดินขึ้นเขา
การเดินอย่างเร็วหรือขึ้นบันไดหลังอาหาร อากาศหนาวหรือเย็น ความเครียด |
| 3 |
เดินธรรมดาก็เจ็บหน้าอก |
| 4 |
ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันเนื่องจากเจ็บหน้าอก หรืออาจจะเจ็บหน้าอกขณะพัก |
จะเห็นว่าหากคุณมีอาการเจ็บหน้าอกที่รุนแรงระดับ4แสดงว่าหลอดเลือดคุณตีบหรือตันมากขึ้นกว่าระดับ 1
- อาการเจ็บหน้าอกนี้เหมือนกับอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือไม่
เมื่อซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยแล้วก็นำมาประมวลผลว่า
อาการเจ็บหน้าอกของผู้ป่วยรายนี้เหมือนกับอาการของหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจตีบ
หรือไม่โดยประเมินจาก
- โอกาสที่จะเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดสูงHigh likelihood (85-99%) โดยจะมีข้อใดข้อหนึ่ง:
- ประวัติเคยเจ็บป่วยจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
- อาการเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุมากกว่า 60 ปี และมากกว่า 70 ปีในหญิง
- ระหว่างที่เจ็บหน้าอกมีการเปลี่ยนแปลงของสัญาณชีพ หรือมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
- Variant angina (pain with reversible ST-segment elevation)
- คลื่นไฟฟ้าหัวใจยกขึ้นหรือลดต่ำลง(ST-segment elevation or depression) 1 mm or
- คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติแบบ Marked symmetrical T wave inversion in multiple precordial leads
- มีโอกาสเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดปานกลาง(Intermediate likelihood) (15-84%)ต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้:
- อาการเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุน้อยกว่า 60 ปี และน้อยว่า 70 ปีในหญิง
- อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุมากกว่า 60 ปี และมากกว่า 70 ปีในหญิง
- อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน diabetes mellitus
- อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและมีปัจจัย
เสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด 2 หรือ 3 ข้อ
(ปัจจัยเสี่งต่อโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้แก่ เบาหวาน สูบบุหรี่
ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูงl)
- มีโรคหลอดเลือดอื่น เช่น อัมพฤต หรือเส้นเลือดขาตีบ
- คลื่นไฟฟ้าผิดปกติ ST depression 0.05 to 1 mm
- คลื่นไฟฟ้าผิดปกต T wave inversion 1 mm or greater in leads with dominant R waves
- มีโอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต่ำ(Low likelihood) (1-14%)จะมีลักษณะดังต่อไปนี้:
- อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
- มีปัจจัยเสี่ยงข้อเดียว
- คลื่นไฟฟ้าผิดปกติ T-wave flattening or inversion less than 1 mm in leads with dominant R waves
- คลื่นไฟฟ้าปกติ Normal ECG findings
- ผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน
หลังจากที่เราประเมินอาการเจ็บหน้าอก
ละโอกาสการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแล้ว
ก็มาประเมินว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นรุ่นแรงหรือไม่
หรือความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตมีมากหรือไม่
เพื่อที่จะได้ให้การรักษาตามความรุนแรงของโรค
โดยจะประเมินจากคลิกที่นี่
กลุ่มที่เสี่ยงต่อการกิดโรค
ได้มีการศึกษาผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นชนิด unstable angina
ทั้งหมดประมาณ 3000 ครั้ง โรงพยาบาลที่เข้าร่วมในการศึกษา 35
โรงพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้จะมีลักษณะดังต่อไปนี้
- อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยประมาณ 62 ปี
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุ65 ปีโดยคิดเป็นร้อยละ 44
- ประวัติการเจ็บป่วยของผู้ป่วยมีดังนี้
การวินิจฉัยโรค
เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขององค์การอนามัยโรคกำหนดไว้ว่าอย่างน้อยต้องมีสองในสามข้อ ซึ่งประกอบด้วย
- อาการเจ็บหน้าอกซึ่งเข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซึ่งเจ็บนาน20 นาที อ่านเพิ่มเติมที่นี่
- มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
- เจาะเลือดพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเอ็นไซม์ที่หลั่งจากหัวใจ ( cardiac enzyme) คลิกที่นี่
Classification ของ UA
เนื่องจากผู้ป่วย ACS มี spectrum ความรุนแรง
ของโรคที่แตกต่างกันมาก จึงมีความพยายามที่จะ
แบ่งกลุ่มผู้ป่วย เพื่อช่วยพยากรณ์โรคและบอก
prognosis Classification ที่ใช้กันบ่อยคือ Braunwald
Classification ซึ่งแบ่งกลุ่มผู้ป่วย โดยคำนึง
ถึง 3 ปัจจัย คือ
- ความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก
- ลักษณะทางคลินิก และ
- ยาที่ผู้ป่วยได้รับช่วง
เกิดอาการ
การจำแนกชนิดของ unstable angina (Braunwald ‘s Classification)
| Characteristic |
Class/Category |
Details |
| ความรุนแรงของการเจ็บปวด |
I |
อาการเจ็บหน้าอกเพิ่ง
จะเกิด หรือ อาการเจ็บหน้าอกเป็นมากขึ้นในช่วงสองเดือน เจ็บหน้าอกวันละ 2-3
ครั้งต่อวัน ออกกำลังกายไม่มากก็เจ็บหน้าอก
ในช่วงสองเดือนที่ผ่านมาไม่มีอาการเจ็บหน้าอกขณะพัก |
| II |
เจ็บหน้าอกขณะพักในช่วงไม่กี่เดือนที่ผ่านมา แต่ไม่ได้ในช่วง 48 ชมก่อนมาโรงพยาบาล |
| III |
เจ็บหน้าอกขณะพักหลายครั้งใน 48 ชมที่ผ่านมา |
| ปัจจัยที่กระตุ้นให้เจ็บหน้าอก |
A |
มีอาการเจ็บหน้าอกเนื่องจากโลหิตจาง หรือการติดเชื้อ ความดันดลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว คอพอกเป็นพิษ หายใจวาย |
| B |
อาการเจ็บหน้าอกเนื่องจากเส้นเลือดหัวใจตีบ |
| C |
มีอาการเจ็บหน้าอกภาย
ในสองสัปดาห์หลังจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด Post infarction unstable
angina (within 2 weeks of documented MI) |
| การรักษาขณะเกิดอาการ |
1 |
ยังไม่ได้รักษาAbsence of treatment or minimal treatment |
| 2 |
ได้รับการรักษาตามมาตรฐาน (conventional doses of oral
beta-blockers, nitrates, and calcium antagonists) |
| 3 |
ได้การรักษาด้วยยาเต็มที่แล้ว |
ขั้นตอนปฏิบัติเมื่อท่านได้ไปถึงโรงพยาบาล
- แพทย์หรือเจ้าหน้าที่จะซักประวัติการเจ็บป่วยของท่าน ประวัติการรักษา อาการสำคัญที่ท่านเป็นอยู่
- ตรวจร่างกายโดยเจ้าหน้าที่หรือแพทย์ซึ่งจะต้องตรวจวัดความดันโลหิต ชีพขจร การหายใจ และอุณหภูมิ
- หากประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแพทย์จะตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจภายใน 10 นาที
- เจาะเลือดตรวจหา cardiac enzyme ว่ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือไม่
- ประเมินว่าอาการป่วยของท่าน เกิดจากโรคอื่น เกิดจากหัวใจขาดเลือดซึ่งแบ่งออกเป็น กลุ่มอาการ angina กลุ่มอาการ unstable stable angina , กลุ่ม Non Q Myocardial infarction,กลุ่มอาการ ST Elevate Myocardial infarction
- สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
แต่ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและผลเลือดไม่เหมือนโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ก็ให้อยู่สัเกตอาการ และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และตรวจเลือดซ้ำ
- สำหรับผู้ป่วยที่ตรวจซ้ำทั้งคลื่นไฟฟ้าและผลเลือดปกติ แนะนำให้มาตรวจหัวใจโดยอาจจะใช้การวิ่งสายพานหรือใช้ยากระตุ้นให้หัวใจทำงานเพื่อจะตรวจว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบหรือไม่
- สำหรับผู้ป่วยที่ผลการตรวจร่างกาย ผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
และผลเลือดเข้าได้กลับกลุ่มกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจะต้องได้รับการประเมิน
ว่า 1กลุ่มที่สาเหตุน่าจะเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือด 2
ความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือด
- แพทย์จะให้การรักษาตามความหนักหรือความรุนแรงของโรค
การรักษา
จุดมุ่งหมายของการรักษา คือ
- ทำให้อาการ เจ็บ
แน่นหน้าอกดีขึ้น ป้องกันการเกิด AMI หรือ reinfarction
- ป้องกันการเกิด sudden cardiac death
การที่จะทำให้บรรลุวัตถุประสงค์ดังกล่าวจะต้องมีองค์ประกอบดังนี้
ขั้นตอนการรักษามีดังนี้
- ให้ผู้ป่วยนอนพัก ติดเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจ
- ให้ออกซิเจน และติดตามระดับออซิเจนให้มากกว่า 90 %
- ผู้ป่วยที่มีอาการแน่หน้าอกความจะได้อมยาNTG ทุก 5 นาที 3 ครั้ง
- หากอมยาแล้วไม่หายปวดก็จะพิจารณาให้ยา NTG ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 48 ชมเพื่อรักษาภาวะหัวใจวาย ความดันโลหิตสูง
- ให้ Beta-blocker ภายใน 24 ชมหากไม่มีข้อห้ามดังต่อไปนี้
- หัวใจวาย
- หัวใจสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายน้อย low output state
- มีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะช็อคเนื่องจากหัวใจ
- ความเสี่ยงอื่นๆ เช่น หัวใจเต้นช้า โรคหอบหืด
- หากไม่สามารถให้ยากลุ่ม Beta-blocker ก็อาจจะพิจารณาให้ยา verapamil หรือ diltiazem แทน
- ให้ยากลุ่ม ACE Inhibitor ภายใน 24 ชมในรายที่มีหลักฐานว่าหัวใจทำงานน้อยแต่ยังไม่มีภาวะความันโลหิตต่ำ
- หากผู้ป่วยทนต่อยาในกลุ่ม ACE Inhibitor ไม่ได้ก็ให้ยากลุ่ม angiotensin blocker แทน
- การดูแลรักษาทั่วไป: เช่นการพัก, ให้ออกซิเจน,
การให้ยานอนหลับ และ ยาแก้ปวด เช่น morphine
รวมถึงการแก้ไขปัจจัยส่งเสริม เช่น เช่น
ภาวะโลหิตจาง, ติดเชื้อ, หัวใจเต้นผิดปกติ, คอพอกเป็นพิษ เป็
นต้น
- ยาที่ใช้รักษาแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มหลักๆ คือ
การดูแลตัวเองหลังออกจากโรงพยาบาล
สำหรับท่านผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลและอาการดีขึ้น แพทย์จะให้ท่านกลับบ้าน แต่ท่านจะต้องมีภาระหน้าที่ร่วมกับแพทย์สองประการได้แก่
- การเตรียมตัวเพื่อที่จะไปดำรงชีวิตเหมือนปกติ
- จะต้องทบทวนการดูแลตัวเองที่ผ่านมาว่าได้ละเลยหรือไม่ให้
ความสำคัญกับเรื่องใดบ้าง
เมื่อทราบแล้วท่านต้องปรับพฤติกรรมตัวเองเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรคหลอด
เลือดตีบขึ้นมาอีก
การใช้ยาในการป้องกันโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ยาที่ใช้ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบซ้ำก็จะเหมือน
กับการรักษาโรคหลอดเลือดตีบ
กล่าวคือจะต้องมียาที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงอยู่ได้แก่
สิ่งที่ผู้ป่วยจะต้องเรียนรู้ก่อนที่จะกลับบ้าน
การรักษาปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ
- ภาวะไขมันในเลือดสูงโดยเฉพาะไขมัน Cholesterol LDL สูงจากการศึกษาพบว่าการให้ยา Statin เพื่อลดไขมันจะลดการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด
- การรักษาโรคความดันโลหิตสูงไว้ไม่ให้เกิน 130/80 mmHg
- สำหรับผู้ที่สูบบุหรี่แนะนำให้เลิกบุหรี่โดยเด็ดขาด
- การควบคุมโรคเบาหวานให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
- ผู้ที่มีน้ำหนักเกินต้องลดน้ำหนักลงให้ใกล้เคียงน้ำหนักที่เหมาะสม
- หลีกเลี่ยงยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS and COX-2–selective inhibitors เพราะจะทำให้เกิดโรคหัวใจ
- สำหรับยาที่นิยมให้เช่น Folic acid/B-vitamin vitamins C,
E, beta carotene ที่เคยเชื่อว่าป้องกันโรคหัวใจได้ แต่จากการศึกษาพบว่าไม่ได้ลดโอกาสเกิดโรคหัวใจจึงไม่แนะนำ
การออกกำลังกาย
การออกกำลังกานอย่างสม่ำเสมอจะช่วยให้หัวใจทำงานดีขึ้น
น้ำหนักลดลง และลดปัจจัยเสี่งอื่นๆอีก
การออกกำลังควรจะเริ่มหลังจากอาการดีขึ้นแล้วหนึ่งสัปดาห์
ดดยจะออกกำลังให้หัวใจเต้นประมาณ 60-70% สำหรับการออกกำลังกายแบบ aerobic
และยกน้ำหนักควรจะทำหลังจากอาการดีขึ้นแล้ว4 สัปดาห์
