THYROID SCAN

THYROID SCAN

การตรวจต่อมในทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์นั้น เป็นการตรวจที่มีประโยชน์มาก ดูขนาด รูปร่าง ตำแหน่ง ตลอดจนดูความผิดปกติภายในเนื้อของต่อมไทรอยด์ด้วย

ANATOMY & PHYSIOLOGY

ต่อมไทรอยด์เป็นต่อมไร้ท่อที่มีรูปร่างคล้ายผีเสื้อ หรือคล้ายโล่ห์วางอยู่ด้านหน้าของลําคอส่วนล่างหน้าต่อหลอดลม และอยู่ใต้ต่อ thyroid cartilage ต่อมไทรอยด์แบ่งออกเป็น 2 lobes คือ right และ left lobes ซึ่งเชื่อมติดต่อกันตรงบริเวณ isthmus ในบางครั้งอาจจะพบว่ามีส่วนของเนื้อต่อมไทรอยด์ยื่นจากส่วน isthmus ขึ้นไปด้านบนเรียกว่า pyramidal lobe

ภายในต่อมไทรอยด์ประกอบด้วย follicles มากมาย ซึ่งเป็นที่เก็บของไทรอยด์ฮอร์โมน ส่วนเซลล์ที่เป็นส่วนประกอบของต่อมไทรอยด์นั้นแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ

1. Follicular cells

ซึ่ง follicular cells เหล่านี้ จะอยู่ล้อมรอบ thyroid follicles และ ทำหน้าที่สร้าง ไทรอยด์ฮอร์โมนในรูปของ triiodothyronine(T₃) และ thyroxine (T₄)

2. Parafollicular cells หรือ Clear cells (C-cells)

ส่วน parafollicular cells นั้นจะทำหน้าที่สร้างฮอร์โมน thyrocalcitonin

การทำงานของต่อมไทรอยด์นั้น อยู่ภายใต้การควบคุมของฮอร์โมนจากต่อม anterior pituitary คือ ฮอร์โมน Thyroid stimulating hormone (TSH) ซึ่งการหลั่งฮอร์โมน TSH นี้จะถูกควบคุมโดยฮอร์โมน Thyrotropin releasing hormone(TRH) จาก hypothalamus อีกต่อหนึ่ง ฮอร์โมน TSH จะมีหน้าที่กระตุ้นต่อมไทรอยด์ให้สร้าง และ หลั่งไทรอยด์ฮอร์โมนออกมาในกระแสเลือด โดยทั้ง 3 อวัยวะนี้จะทำงานร่วมกันเป็น Hypothalamic-pituitary-thyroid axis ซึ่งจะมี sensitive feedback mechanism ควบคุมซึ่งกันและกัน คือเมื่อระดับฮอร์โมน T3 & T4 ในเลือดลดต่ำลง ฮอร์โมน TRH จะถูกหลั่งออกมามากขึ้น ซึ่งจะกระตุ้นให้มีการหลั่งฮอร์โมน TSH ออกมามากขึ้น และฮอร์โมน TSH นี้จะมากระตุ้นต่อมไทรอยด์ให้มีการสร้าง และ หลั่งไทรอยด์ฮอร์โมนออกมามากขึ้นตามลำดับ ในทางกลับกันถ้าระดับของฮอร์โมน T3 & T4 ในเลือดสูงขึ้น ฮอร์โมน TRH และ TSH จะถูกหลั่งออกมาน้อยลง ซึ่งจะมีผลทำให้ไทรอยด์ฮอร์โมนถูกสร้าง และ หลั่งออกมาน้อยลงเช่นกัน ทำให้เกิดภาวะสมดุลย์ของไทรอยด์ฮอร์โมนภายในร่างกาย

หน้าที่หลักของต่อมไทรอยด์ คือ การสร้าง เก็บสะสม และหลั่งไทรอยด์ฮอร์โมนเข้าสู่กระแสเลือด สารที่เป็นส่วนประกอบที่สำคัญในการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน คือ สาร Iodine โดยร่างกายจะได้รับสาร Iodine นี้จากอาหารที่เรารับประทานเข้าไป สาร Iodine ในอาหารที่เรารับประทานเข้าไปนี้ จะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดในบริเวณลำไส้เล็กส่วนต้นในรูปของ Iodide ซึ่งเป็น reduced form คือมี charge เป็นลบหนึ่ง

ขั้นตอนต่างๆ ในการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์มีดังต่อไปนี้

1. Iodide trapping

สาร Iodide ที่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดนั้น เมื่อผ่านไปถึงต่อมไทรอยด์ก็จะถูกจับเข้าไปในต่อมไทรอยด์ส่วนหนึ่ง ด้วยขบวนการที่ใช้พลังงาน (Active transport) ส่วนสาร Iodide ที่เหลือในกระแสเลือดส่วนใหญ่จะถูกขับออกจากร่างกายทางไต และส่วนน้อยจะถูกขับออกจากร่างกายทางต่อมน้ำลาย และทางเยื่อบุกระเพาะอาหาร

2. Organification

หลังจากสาร Iodide ถูกจับเข้าไปในต่อมไทรอยด์แล้ว จะถูก oxidised โดย enzyme peroxidase ที่มีอยู่มากมายภายในต่อมไทรอยด์ ให้เปลี่ยนรูปมาเป็น neutral iodine หลังจากนั้น Iodine จะไปจับกับโปรตีน thyroglobulin ตรงส่วน tyrosine group แล้วเปลี่ยนมาอยู่ในรูปของ Monoiodinated tyrosine (MIT) และ Diiodinated tyrosine (DIT) ซึ่งขั้นตอนที่ 2 ของการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนนี้เรียกว่า organification

3. Coupling

หลังจากนั้น MIT และ DIT ที่ได้นี้จะมาจับคู่กัน จึงเรียกขั้นตอนที่ 3 นี้ว่า Coupling ถ้า MIT จับคู่กับ DIT ก็จะกลายเป็นฮอร์โมน Triiodothyronine(T3) และถ้า DIT จับคู่กับ DIT ก็จะกลายเป็นฮอร์โมน Thyroxine (T4)

4. Hormornal release

ไทรอยด์ฮอร์โมนที่สร้างเสร็จแล้วในรูปของ T3 และ T4 นี้ จะถูกเก็บไว้ใน follicular lumens ภายในต่อมไทรอยด์ ซึ่งต่อมไทรอยด์จะค่อยๆ ปล่อยไทรอยด์ฮอร์โมนนี้ออกสู่กระแสเลือดทีละน้อยๆ ตามความต้องการของร่างกายแต่ละคน โดยอยู่ภายใต้การควบคุมของฮอร์โมน TSH จากต่อม Anterior pituitary

ไทรอยด์ฮอร์โมนในกระแสเลือดนี้ จะมีบทบาทที่สำคัญต่อการเผาผลาญพลังงานของเซลล์ต่างๆ ในร่างกาย ซึ่งจะมีผลต่อการเจริญเติบโต และการพัฒนาการของระบบประสาทและร่างกายโดยเฉพาะในเด็กเล็ก ทารกที่อยู่ในครรภ์มารดาจะได้รับไทรอยด์ฮอร์โมนจากมาร ดาโดยผ่านมาทางรก ในเด็กทารกแรกเกิดที่ขาดไทรอยด์ฮอร์โมน จะทำให้เป็นโรค cretinism (congenital hypothyroidism) ซึ่งโรคนี้ถ้าได้รับการวินิจฉัย และการรักษาอย่างถูกต้องและทันท่วงที ก็จะทำให้การเจริญเติบโต และการพัฒนาการของเด็กทารกที่ป่วยเป็นโรคนี้ดีขึ้นจนเหมือนเด็กปกติได้

RADIOPHARMACEUTICALS

สารเภสัชรังสีที่นิยมใช้ในการตรวจ Thyroid scan และ thyroid function studies มีอยู่ 2 ชนิด ดังตารางที่ 1 ต่อไปนี้

IODINE-131

Iodine-131 เป็นสารไอโซโทปที่มีราคาถูก และหาได้ง่าย มีครึ่งชีวิต (Half-life) ประมาณ 8 วัน และจะสลายตัวให้พลังงาน 2 ชนิด คือ Beta energy (192 และ 610 KeV) และ gamma energy (364 KeV) จึงเป็นสารไอโซโทปที่ให้ปริมาณรังสีต่อร่างกายและต่อมไทรอยด์ค่อนข้างสูง เมื่อเปรียบเทียบกับสารไอโซโทปตัวอื่น ดังนั้นเราจึงสามารถนำเอาสาร Iodine-131 นี้ มาประยุกต์ใช้ในการรักษาโรคของต่อมไทรอยด์บางชนิดได้ เช่นโรคคอพอกเป็นพิษ (hyperthyroidism) และมะเร็งของต่อมไทรอยด์ชนิด Well differentiated carcinoma

ตารางที่ 1 : แสดงสารเภสัชรังสีที่ใช้ในการตรวจ Thyroid scan & Iodine uptake

Agents	Dose	Route of administration	Physical Half-life	Time to imaging
1. Iodine-131	: 20 uCi (Uptake) : 50 uCi (Scan)	: Oral : Oral	8.06 days	: 2-48 hours : 24 hours
2. Tc-99m pertechnetate	: 5 mCi (Scan)	: Intravenous	6 hours	: 20-30 min

TECHNETIUM-99M PERTECHNETATE

Tc-99m เป็นสารไอโซโทปที่มีครึ่งชีวิตสั้นแค่ 6 ชั่วโมง และสลายตัวให้รังสี gamma ที่ 140 KeV ซึ่งเป็นช่วงพลังงานที่เหมาะสมในการถ่ายภาพสแกนด้วยเครื่อง gamma camera นอกจากนั้นยังเป็นสารไอโซโทปที่หาได้ง่าย และมีราคาถูก ดังนั้นจึงเป็นสารไอโซโทปที่นิยมใช้กันโดยแพร่หลายทั่วไปในปัจจุบัน

Tc-99m pertechnetate จะถูกจับเข้าไปในต่อมไทรอยด์ ในลักษณะเดียวกันกับสาร Iodine-131 แต่มันจะไม่ถูกนำไปสร้างเป็นไทรอยด์ฮอร์โมนเหมือนกับสาร Iodine-131 นอกจากนี้ Tc-99m ยังให้ปริมาณรังสีต่อต่อมไทรอยด์ค่อนข้างต่ำมาก เมื่อเปรียบเทียบกับสาร Iodine-131 ดังนั้นจึงเป็นสารเภสัชรังสีที่นิยมใช้กันมากในการตรวจ Thyroid scan ทั้งในผู้ป่วยเด็ก และผู้ใหญ่

IODINE UPTAKE TEST

(THYROID UPTAKE TEST)

Iodine uptake test หรือนิยมเรียกสั้นๆ ว่า Iodine uptake หรือ thyroid uptake นั้นเป็นการตรวจที่ทำได้ง่าย และสะดวก ในการดูการทำงานของต่อมไทรอยด์อย่างคร่าวๆ ได้ โดยประเมินจากการจับสาร Iodide จากกระแสเลือดของต่อมไทรอยด์ (trapping mechanism) ปกติแล้วสาร radioiodine ที่เราให้เข้าไปในร่างกายผู้ป่วย จะถูกจับโดยต่อมไทรอยด์ในลักษณะเดียวกันกับ Iodine ที่ได้จากอาหาร และจะถูกนำไปสร้างเป็นไทรอยด์ฮอร์โมนได้เช่นกัน จึงทำให้เราสามารถตรวจดูการทำงานของต่อมไทรอยด์ได้ เพราะถ้าพบว่ามีค่า Iodine uptake มาก ก็แสดงว่าต่อมไทรอยด์นั้นทำงานมาก แต่ในทางกลับกันถ้ามีค่า Iodine uptake ลดลง ก็แสดงว่าต่อมไทรอยด์นั้นทำงานลดลงเช่นกัน

ข้อบ่งชี้ของการส่งตรวจ มีดังต่อไปนี้

1. ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค Subacute thyroiditis ในระยะแรกของโรค

2. ผู้ป่วยโรคคอพอกเป็นพิษ ที่จะให้การรักษาด้วยสาร Iodine-131 เพราะต้องใช้ค่า iodine uptake นี้ มาใช้ในการคำนวณหาปริมาณของ Iodine-131 ที่เหมาะสมที่จะใช้ในการรักษาโรคนี้ในผู้ป่วยแต่ละราย

3. ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค Congenital organification defect ในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการวินิจ ฉัยโรคเป็น Congenital hypothyroidism โดยการทำ Iodine-131 uptake ร่วมกับการให้ ผู้ป่วยรับประทานยา potassium perchlorate ซึ่งมีชื่อเรียกการตรวจพิเศษนี้ว่า Perchlorate washout test ในคนปกติค่าการตรวจนี้จะไม่เปลี่ยนแปลง หรือเปลี่ยนแปลงน้อยมาก แต่ในผู้ป่วยที่มี organification defect จะมีค่า Perchlorate washout test มากกว่า 10 %

ข้อห้ามในการตรวจ Iodine uptake test

ไม่มีข้อห้ามเฉพาะในการตรวจนี้

การเตรียมผู้ป่วยก่อนตรวจ

1. ให้ผู้ป่วยงดอาหารตั้งแต่หลังเที่ยงคืนในคืนก่อนที่จะมาตรวจ หรือ อย่างน้อยที่สุดควรจะให้ผู้ป่วยงดอาหารก่อนตรวจประมาณ 4 ชั่วโมง เพราะอาหารบางอย่างอาจจะรบกวน และทำให้การดูดซึมของ radioiodine ช้า หรือลดลงได้

2. ให้ผู้ป่วยงดรับประทานยาในกลุ่ม antithyroid drugs เช่น propylthiouracil (PTU) หรือ methimazole ประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนตรวจ

3. ให้ผู้ป่วยงดรับประทานยาฮอร์โมน ประมาณ 4-6 สัปดาห์ก่อนตรวจ

4. ให้ผู้ป่วยงดรับประทานอาหารทะเล หรือวิตามินที่มีสารไอโอดีนเป็นส่วนประกอบประมาณ 1-2 สัปดาห์ก่อนตรวจ

วิธีการตรวจ

ให้ผู้ป่วยรับประทานสารไอโอดีน-131 ในปริมาณ 20 ไมโครคิวรี่ หลังจากนั้นเจ้าหน้าที่จะใช้เครื่องวัด Thyriod uptake มาวัดปริมาณรังสีที่บริเวณต่อมของผู้ป่วยเป็นระยะๆ ที่ 2, 24 และ/หรือที่ 48 ชั่วโมงหลังจากให้ผู้ป่วยรับประทานสารไอโอดีนรังสี ทุกครั้งที่วัดปริมาณรังสีที่ต่อมของผู้ป่วย ก็ต้องวัดปริมาณรังสี standard dose ซึ่งมีปริมาณ 20 ไมโครคิวรี่เท่ากับ dose ที่ให้ผู้ป่วยรับประทานที่เอาวางไว้ใน neck phantom ด้วย ปกติแล้วสารไอโอดีนรังสีที่เราให้ผู้ป่วยรับประทานเข้าไปนี้ จะถูกจับเข้าไปในต่อมด้วย trapping mechanism ในปริมาณหนึ่งเท่านั้น ซึ่งจะมากหรือน้อยก็แล้วแต่การทำงานของต่อมในผู้ป่วยแต่ละคน สารไอโอดีนรังสีที่เหลือจากการจับเข้าไปในต่อม จะถูกขับออกจากร่างกายของผู้ป่วยทางต่อมน้ำลาย เยื่อบุกระเพาะอาหาร และทางไต ผลของการตรวจ Iodine uptake นี้ จะคำนวณค่าออกมาเป็นเปอร์เซนต์ โดยสามารถคำนวณได้จากสูตรดังต่อไปนี้

% Iodine uptake = Net counts in thyroid region X 100

Net counts of standard dose

การตรวจ Iodine uptake ซึ่งปกติจะทำเป็นระยะๆ เช่นที่ 2, 24 และ/หรือ 48 ชั่วโมงตามลำดับนั้น เนื่องจากว่าในความผิดปกติบางอย่างของต่อมไทรอยด์ เช่น ในโรคคอพอกเป็นพิษ (hyperthyroidism) ชนิดที่มี rapid turnover rate นั้น จากการทำ 2 hr uptake จะพบว่ามีค่าสูง ในขณะที่ 24 hr หรือ 48 hr uptake จะมีค่าลดลงเป็นปกติได้ เนื่องจากว่าในโรคนี้จะมีการจับสารไอโอดีนรังสี และการหลั่งไทรอยด์ฮอร์โมนออกจากต่อมไทรอยด์ได้เร็วมาก ดังนั้นในผู้ป่วยโรคนี้ถ้าเราทำ Iodine uptake เฉพาะที่ 24 หรือ 48 ชั่วโมงเท่านั้น เราก็อาจจะไม่สามารถให้การวินิจฉัยโรคนี้ได้

นอกจากนี้เพื่อให้การแปลผล Iodine uptake ในผู้ป่วยถูกต้อง และแม่นยำยิ่งขึ้น ดังนั้นก่อนการแปลผลการตรวจแต่ละครั้ง จึงจำเป็นมากที่เราจะต้องซักประวัติผู้ป่วยมาประกอบด้วยเสมอ เช่น ประวัติการกินยาในกลุ่ม antithyroid การกินยาไทรอยด์ฮอร์โมน ยาแก้ไอบางชนิด หรือ ประวัติการตรวจพิเศษทางรังสีวินิจฉัยโดยการกิน หรือ ฉีดสารทึบรังสี (contrast media) บางชนิดเป็นต้น เพราะประวัติเหล่านี้จะมีผลมากต่อการแปลผล Iodine uptake ในผู้ป่วยแต่ละราย

ค่า Normal iodine uptake ของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ มีดังนี้

2 hours = 10-30 %

24 hours = 20-60 %

48 hours = 20-60 %

INCREASED IODINE-131 UPTAKE

สาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้มีค่า Iodine uptake สูง คือ โรคคอพอกเป็นพิษชนิด diffuse toxic goiter หรือ Graves' disease ส่วน hyperthyroidism ที่เกิดจาก toxic nodular goiter นั้น อาจจะมีค่า Iodine uptake อยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ในผู้ป่วยบางรายก็อาจมีค่า Iodine uptake สูงได้เช่นกัน นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอีกหลายอย่างที่อาจทำให้มี Iodine uptake สูงได้ เช่นภาวะ Iodine deficiency, recovery phase of subacute thyroiditis เป็นต้น

DECREASED IODINE-131 UPTAKE

ทั้งในโรค primary, secondary หรือ tertiary hypothyroidism จะพบว่ามีค่า Iodine uptake ต่ำกว่าค่าปกติ นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่นๆ อีกหลายอย่าง ที่อาจทำให้มีค่า Iodine uptake ต่ำกว่าค่าปกติได้ เช่นโรค subacute thyroiditis ในระยะแรกๆ ของโรค การกินยากลุ่ม antithyroid drugs ซึ่งจะกดการทำงานของต่อมไทรอยด์โดยตรง การกินยาไทรอยด์ฮอร์โมนซึ่งจะมีกลไก feedback mechanism กดการทำงานของต่อมไทรอยด์ หรือ การกินอาหารที่มีสาร goitrogens กดการทำงานของต่อมไทรอยด์เป็นประจำ เป็นต้น

เนื่องจากว่ามีสาเหตุหลายอย่าง ที่อาจทำให้ค่า Iodine uptake สูง หรือต่ำกว่าค่าปกติได้ ดังนั้นในการแปลผล Iodine uptake แต่ละครั้ง ควรจะต้องอาศัยการซักประวัติการเจ็บป่วย ประวัติการกินยา การตรวจร่างกาย และผลการตรวจเลือดอื่นๆ ของผู้ป่วย มาประกอบการแปลผลด้วยเสมอ

THYROID SCAN

เดิมนิยมตรวจ Thyroid scan ด้วยสาร Iodine-131 โดยใช้เครื่อง Rectilinear scanner ในการถ่ายภาพสแกน dose ที่ใช้ในการตรวจประมาณ 50 ไมโครคิวรี่ แล้วจะถ่ายภาพสแกนของต่อมไทรอยด์ที่ 24 ชั่วโมงหลังจากให้ผู้ป่วยรับประทานสาร Iodine-131

ส่วนปัจจุบันนี้นิยมตรวจ Thyroid scan โดยการใช้สาร Tc-99m pertechnetate (Tc-99mO4) แทนสาร Iodine-131 และถ่ายภาพสแกนด้วยเครื่อง Gamma camera dose ของสาร Tc-99mO4 จะใช้ประมาณ 5 มิลลิคิวรี่ ซึ่งจะฉีดเข้าทางเส้นเลือดดำของผู้ป่วย แล้วทำการถ่ายภาพสแกนของต่อมไทรอยด์ที่ประมาณ 20-30 นาที หลังจากฉีดสารเภสัชรังสีเข้าไปในร่างกายของผู้ป่วย ปกติจะทำการถ่ายภาพสแกน 3 ท่า คือ ท่า anterior, right anterior oblique(RAO) และ left anterior oblique(LAO) views โดยใช้ collimator ชนิด pinhole ในการถ่ายภาพสแกน

ถ้าทำการตรวจ Thyroid scan ด้วยสาร Iodine-131 จะต้องซักประวัติการกินยาในกลุ่ม antithyroid drugs การกินยาไทรอยด์ฮอร์โมน หรือ การตรวจอื่นๆ ทางรังสีวินิจฉัยที่ต้องฉีด contrast media ร่วมด้วยก่อนเสมอ เช่นเดียวกันกับก่อนที่จะตรวจ Iodine uptake นอกจากนี้การตรวจร่างกายของผู้ป่วยก็จำเป็นมาก โดยเฉพาะการคลำต่อมไทรอยด์ในท่านั่ง ว่ามีก้อนในต่อมไทรอยด์ (thyroid nodule) หรือ มีต่อมไทรอยด์โตหรือไม่ ? และกดเจ็บหรือเปล่า ?

ข้อห้ามในการตรวจ Thyroid scan

ไม่มีข้อห้ามเฉพาะในการตรวจนี้

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ Thyroid scan

1. ผู้ป่วยมีคอพอก (goiter) ไม่ว่าจะเป็นชนิด diffuse หรือ multinodular goiter

2. คลำได้ก้อนในต่อมไทรอยด์ (thyroid nodule)

3. ผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกสงสัยโรค hypothyroidism หรือ hyperthyroidism

4. Evaluation of substernal mass เพื่อดูว่าเป็น substernal goiter หรือ substernal extension of thyroid gland หรือไม่

5. Follow up ผู้ป่วยหลังรักษา เช่น ในโรค thyroiditis หรือ toxic goiter

6. สงสัย Ectopic thyroid tissue โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็กที่คลำได้ก้อนในบริเวณ upper neck

7. ต้องการวินิจฉัยแยกโรคหาสาเหตุของ Congenital hypothyroidism ในผู้ป่วยทารกแรกเกิด ที่ทำ neonatal screening program พบว่ามีระดับของ serum TSH สูงกว่าปกติ

NORMAL THYROID SCAN

จะพบว่าต่อมมีขนาดปกติ และ มีการกระจายของ activity ในต่อมอย่างสม่ำเสมอ (homogeneous uptake) ในทั้ง 2 lobes ส่วนในบริเวณ isthmus มักจะพบว่ามี uptake น้อยกว่าในบริเวณ lobes ทั้งสอง หรือ ในบางครั้งอาจพบว่าไม่มี uptake ในตำแหน่งนี้เลยก็ได้

ในบางคนอาจเห็น pyramidal lobe ยื่นขึ้นไปด้านบนจากบริเวณ isthmus หรือ จากด้านในของ lobe ใด lobe หนึ่งก็ได้ ซึ่ง pyramidal lobe นี้ จะพบได้ประมาณ 17 % ในคนปกติ แต่อาจจะพบได้สูงถึงประมาณ 40 % ในผู้ป่วยที่เป็นคอพอกเป็นพิษ

CONGENITAL ANOMALIES

ที่อาจพบได้มีหลายอย่าง เช่น

- Congenital absence of one lobe(hemiagenesis)

- Total congenital absence of both lobes (thyroid agenesis หรือ athyrosis)

- Substernal extension ของต่อมไทรอยด์

- Substernal หรือ mediastinal thyroid

- Thyroid gland hypoplasia

- Ectopic thyroid เช่น lingual หรือ sublingual thyroid เป็นต้น

CLINICAL APPLICATIONS

ECTOPIC THYROID TISSUE

Ectopic thyroid tissue นี้อาจพบได้หลายตำแหน่ง เช่น ที่บริเวณลิ้น (lingual thyroid), โคนลิ้น(sublingual thyroid), บริเวณกึ่งกลางคอ, ใน pelvis (struma ovarii) หรืออยู่ใน mediastinum (substernal thyroid) เมื่อคลำต่อมไทรอยด์ไม่ได้ และต้องการตรวจหา ectopic thyroid tissue ควรทำการตรวจ Thyroid scan ด้วยสาร Iodine-131 เพราะถ้าใช้ Tc-99m pertechnetate ซึ่งมี gamma energy เพียงแค่ 140 KeV พลังงานนี้จะถูกดูดกลืนหมดโดยความหนาของ chest wall หรือผนังหน้าท้องของผู้ป่วย ทำให้ไม่สามารถตรวจหา ectopic thyroid tissue ในบริเวณ mediastinum หรือ pelvis ได้ดีเท่าการใช้สาร Iodine-131 ซึ่งให้ gamma energy ในช่วงพลังงานที่สูงกว่า คือ 364 KeV จึงสามารถทะลุ chest wall หรือ anterior abdominal wall ของผู้ป่วยมายังเครื่องถ่ายภาพ Gamma camera ได้ดีกว่า

การถ่ายภาพสแกนก็ควรจะทำที่ 24 หรือ 48 ชั่วโมง เพื่อให้มี background activity เหลืออยู่น้อยๆ ภาพสแกนที่ผิดปกติจะเห็นเป็น focal area of increased Iodine-131 uptake ในบริเวณที่มี ectopic thyroid tissue ดังกล่าวอย่างชัดเจน

แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีอาการทางคลินิกสงสัยโรค Congenital hypothyroidism แล้วคลำต่อมไทรอยด์ไม่ได้นั้น เรานิยมทำการตรวจ Thyroid scan ด้วยสาร Tc-99m pertechnetate เพื่อที่จะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคหาสาเหตุของการเกิดโรค Congenital hypothyroidism ในผู้ป่วยเด็ก ซึ่งอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุรวมทั้งการมี ectopic thyroid tissue ด้วย เพราะว่า Tc-99m pertechnetate ให้ปริมาณรังสีต่อตัวผู้ป่วยน้อยกว่าการใช้ Iodine-131 มาก ดังนั้นจึงสามารถใช้ตรวจได้อย่างปลอดภัย แม้ในผู้ป่วยเด็กเล็ก

SUBSTERNAL GOITER

เป็นสาเหตุหนึ่งที่พบได้บ่อยของ anterior mediastinal mass ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ substernal thyroid tissue มักจะเกิดจากการยื่นลงมาใน anterior mediastinum ของ adenomatous goiter การทำ Thyroid scan เพื่อแสดง substernal goiter ควรทำด้วยสาร Iodine-131 ดังเหตุผลที่ได้กล่าวมาแล้ว

THYROID NODULE

ถ้าคลำได้ nodule ในต่อมไทรอยด์ การส่งตรวจ Thyroid scan จะมีประโยชน์มาก เพราะสามารถบอกถึงจำนวน และ functioning status ของ thyroid nodule(s) นั้นๆ ได้

Thyroid nodule แบ่งออกได้เป็น 3 ชนิด ตามลักษณะที่พบจาก Thyroid scan ดังต่อไปนี้

1. Cold nodule

2. Hot nodule

3. Warm nodule

1. COLD NODULE

จาก Thyroid scan จะเห็นเป็น focal area of absent หรือ decreased uptake เมื่อเปรียบเทียบกับเนื้อของต่อมไทรอยด์ที่อยู่รอบๆ เป็น nodule ที่ไม่มี หรือมีการทำงานน้อยกว่าเนื้อของต่อมไทรอยด์ที่ปกติ และเป็นลักษณะผิดปกติที่ไม่ specific เพราะอาจเกิดจากพยาธิสภาพได้หลายอย่าง ดังตารางที่ 2 ต่อไปนี้

ตารางที่ 2 : CAUSES OF SOLITARY COLD THYROID NODULE

1. Colloidal cyst & Adenoma พบได้ประมาณ 70-75 % 2. Carcinoma 15-25 % 3. Focal thyroiditis 4. Abscess 5. Hematoma 6. Lymphoma 7. Metastasis 8. Parathyroid adenoma 9. Lymph node enlargement

พยาธิสภาพส่วนใหญ่ที่ทำให้เกิด solitary cold thyroid nodule มักจะเป็น benign lesions คือ colloidal cyst และ hypofunctioning adenoma ดังนั้นการตรวจผู้ป่วยเบื้องต้นด้วย Ultrasonography จึงมีประ โยชน์มากในการช่วยแยกระหว่าง benign cystic ออกจาก solid lesoin อื่นๆ และประมาณ 15-25 % อาจจะเกิดจากโรคมะเร็งของต่อมไทรอยด์เอง โดยเฉพาะถ้าพบในผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยหญิงอายุน้อย หรือในผู้ป่วยเพศชายทุกวัย นอกจากนี้ยังมีปัจจัยทางคลินิกอื่นๆ อีกหลายอย่าง ที่ทำให้ Thyroid nodule นั้นๆ มีโอกาสที่จะเป็น benign หรือ malignant lesion มากขึ้น เช่น เพศ อายุ ลักษณะของก้อน การตรวจพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองในบริเวณคอโตร่วมด้วย มีเสียงแหบร่วมด้วย ประวัติการเป็นมะเร็งของต่อมไทรอยด์ของบุคคลในครอบครัว เป็นต้น

และถ้าผู้ป่วยเคยมีประวัติฉายแสงในบริเวณศีรษะและคอมาก่อน โดยเฉพาะตอนอายุน้อยๆ โอกาสที่ single cold nodule ในผู้ป่วยรายนั้น จะเป็นมะเร็งของต่อมไทรอยด์จะเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 40 %

2. HOT NODULE

บริเวณก้อนที่คลำได้ในต่อมไทรอยด์นั้น จะเห็นเป็น focal area of increased uptake จากภาพสแกน โดยที่อาจจะเห็น หรือไม่เห็นเนื้อของต่อมไทรอยด์ปกติที่อยู่รอบๆ ร่วมด้วยก็ได้ สาเหตุของการเกิด hot nodule มีได้หลายอย่างดังตารางที่ 3 ต่อไปนี้

ตารางที่ 3 : CAUSES OF HOT NODULE

1. Hyperfunctioning adenoma(s) : toxic or non-toxic adenoma 2. Anatomical variant 3. Carcinoma พบได้ประมาณ 2 % 4. Hyperfunctioning normal thyroid tissue (compensatory hypertrophy) ใน diseased gland เช่นหลังเป็น thyroiditis หรือ หลังการรักษาโรคของต่อมไทรอยด์ด้วยการผ่าตัด หรือ หลังการฉายแสง

เนื่องจากว่าโอกาสที่ hot nodule จะเป็นมะเร็งของต่อมไทรอยด์นั้นมีน้อยมาก คือ เพียง 2 % เท่านั้น ดังนั้นแพทย์บางคนจึงถือว่าถ้าพบ hot nodule จากการทำ Thyroid scan ให้คิดถึงเป็นโรคอื่นๆ ที่ไม่ใช่มะเร็งไว้ก่อน

3. WARM NODULE

บริเวณก้อนที่คลำได้ในต่อมไทรอยด์นั้น จะมี uptake ได้เท่ากับ หรือน้อยกว่าเนื้อของต่อมไทรอยด์ปกติที่อยู่รอบๆ เพียงเล็กน้อย ดังนั้นถ้าเราดูแต่เฉพาะ Thyroid scan เพียงอย่างเดียวโดยไม่ตรวจร่างกายผู้ป่วยร่วมด้วย อาจทำให้เราไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติชนิดนี้ได้ สาเหตุของการเกิด warm nodule นั้นมีได้จากหลายสาเหตุดังตารางที่ 4 ต่อไปนี้

ตารางที่ 4 : CAUSES OF WARM NODULE

1. Functioning adenoma ที่มีการทำงานเท่ากันกับ เนื้อของต่อมไทรอยด์ที่อยู่ ข้างเคียง หรือ ล้อมรอบ 2. Anatomical variant 3. Carcinoma พบได้ประมาณ 4 % 4. Cold nodule ที่อยู่ลึกในเนื้อของต่อมไทรอยด์ โดยมีเนื้อของต่อมไทรอยด์ปกติคลุม ทับอยู่ด้านบน ในกรณีนี้การทำ Thyroid scan ในท่า oblique หรือ lateral จะช่วยทำ ให้เรามองเห็น cold nodule ที่ซ่อนอยู่ลึกๆ นั้นได้

MULTINODULAR GOITER

เป็นโรคของต่อมไทรอยด์ที่พบได้บ่อย สาเหตุจริงๆ ในการเกิดโรคนี้ยังไม่มีใครทราบแน่นอน แต่พบว่าการดำเนินโรคสัมพันธ์กับการรับประทานอาหารที่ขาดสารไอโอดีน หรือการรับประทานอาหารที่มี goitrogens เป็นส่วนประกอบอยู่เป็นประจำ โรคนี้พบได้บ่อยในผู้หญิงวัยกลางคน โดยเฉพาะในบริเวณที่ขาดสารไอโอดีน ผู้ป่วยมักจะมาโรงพยาบาลด้วยอาการคอพอก โดยไม่มีอาการ hypothyroidism หรือ hyperthyroidism ร่วมด้วย จากการตรวจร่างกายผู้ป่วยจะพบว่าต่อมไทรอยด์มีขนาดโต ไม่เจ็บ และ ผิวไม่เรียบ (nodular surface)

อาการ hypothyroidism ในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบได้น้อยมาก แต่ถ้าพบมักจะมีสาเหตุของโรคมาจาก Hashimoto's thyroiditis ซึ่งเป็น autoimmune disease

จาก Thyroid scan จะมีลักษณะเฉพาะ คือ มีต่อมไทรอยด์โต แต่อาจจะโตไม่เท่ากันทั้ง 2 lobes และมี multiple cold, warm & hot areas กระจายอยู่ทั่วๆ ไปในเนื้อของต่อมไทรอยด์ทั้งสองข้าง ซึ่งลักษณะนี้เกิดจากระยะต่างๆ ของ thyroid adenomas ตั้งแต่ระยะ hyper-functioning ไปจนถึงระยะ cystic degeneration แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจพบว่ามีต่อมไทรอยด์โต และมี diffuse irregular uptake ก็ได้ ขึ้นอยู่กับระยะที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์

Cold nodule ที่พบใน multinodular gland นี้ มีโอกาสที่จะเป็นโรคมะเร็งน้อยมาก คือ น้อยกว่า 5 % แต่ถ้าพบในผู้ป่วยเด็ก หรือผู้ป่วยที่เคยมีประวัติฉายแสงในบริเวณศีรษะและคอมาก่อน โอกาสที่จะเป็นมะเร็งของต่อมไทรอยด์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะสูงขึ้น

DIFFUSE TOXIC GOITER

(GRAVES' DISEASE)

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของโรคคอพอกเป็นพิษ (hyperthyroidism) โดยเฉพาะในผู้หญิงในช่วงอายุ 21-40 ปี โรคนี้พบมากในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย 4-8 เท่า สาเหตุที่แท้จริงในการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่นอน แต่คิดว่าอาจเกิดจากความผิดปกติของ autoimmune เพราะว่าจากการศึกษาในหลายสถาบัน สามารถตรวจพบ autoantibodies ในกระแสเลือดของผู้ป่วยกลุ่มนี้

ในโรคนี้การทำงานของต่อมไทรอยด์จะเป็นเอกเทศ (autonomous) โดยไม่อยู่ภายใต้การควบคุมของฮอร์โมนจาก anterior pituitary และ hypothalamus อาการ hyperthyroidism ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เกิดจากการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนออกมาในกระ แสเลือดมากกว่าปกติ ผู้ป่วยมักจะมาโรงพยาบาลด้วยอาการ และ อาการแสดงของ โรค hyperthyroidism จากการตรวจร่างกายผู้ป่วยจะพบว่าต่อมไทรอยด์มักจะมีขนาดโตทั้งสองข้างเท่าๆ กัน (diffuse goiter) และมีผิวเรียบ แต่ในผู้ป่วยบางคนต่อมไทรอยด์อาจมีขนาดปกติ หรือโตเพียงเล็กน้อยก็ได้ แล้วแต่ระยะของโรคตอนที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์

INVESTIGATIONS

1. Iodine-131 uptake

โดยทั่วไปจะมีค่าสูงผิดปกติ แต่อาจจะมีค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติก็ได้ในผู้ป่วยที่เป็นคอพอกเป็นพิษชนิด euthyroid Graves' หรือในบางครั้งอาจมีค่าต่ำกว่าปกติได้ ถ้าผู้ป่วยนั้นเคยได้รับการตรวจทางรังสีวินิจฉัยที่ต้องฉีด contrast media หรือ มีประวัติกินยา กลุ่ม antithyroid หรือ กินยาที่มีไอโอดีนเป็นส่วนผสมมาก่อน

2. Thyroid scan

จะพบลักษณะเฉพาะคือ มี symmetrical thyroid enlargement with uniform diffusely increased uptake of both lobes

3. In vitro thyroid function tests

ผลการตรวจเลือดผู้ป่วยจะพบว่าค่า serum T3 & T4 มักจะมีค่าสูงกว่าปกติ แต่จะวัดระดับ serum TSH ได้ค่าต่ำมาก

TOXIC NODULAR GOITER

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยเป็นอันดับ 2 ในการทำให้เกิดอาการ hyperthyroidism ในผู้ป่วย ซึ่งอาจเกิดจาก uninodular หรือ multinodular toxic goiter ก็ได้ โรคนี้เกิดจาก autonomous hyperfunction of one or more thyroid nodules และทำให้ผู้ป่วยมีอาการ hyperthyroidism เกิดขึ้น จากการตรวจร่างกายมักจะคลำได้ก้อน thyroid nodule(s) อย่างชัดเจน โรคนี้พบได้น้อยมากในเด็ก พบบ่อยในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายประมาณ 3 เท่า และมักจะพบในช่วงอายุประมาณ 31-50 ปี

INVESTIGATIONS

1. Iodine-131 uptake

อาจจะมีค่าสูงผิดปกติ แต่ส่วนใหญ่แล้วมักจะมีค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ

2. Thyroid scan

จะพบว่ามี one or more focal areas of increased uptake (hot nodules) โดยที่จะมองไม่เห็นเนื้อปกติของต่อมไทรอยด์ที่อยู่ล้อมรอบเลย เพราะว่ามันจะถูกกดการทำงานโดย toxic nodule(s) นั้นๆ

3. In vitro thyroid function tests

ผลการตรวจเลือดผู้ป่วย มักจะพบว่ามีระดับฮอร์โมน T3 & T4 สูง แต่ระดับ serum TSH จะมีค่าต่ำมาก เช่นเดียวกันกับผู้ป่วย Graves' disease

SUBACUTE THYROIDITIS

เป็นโรคที่สามารถหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยพอสมควรในการทำให้ผู้ป่วยมีอาการ hyperthyroidism ได้ชั่วคราว ในระยะแรกๆ ของการดำเนินโรคนี้ สาเหตุจริงๆ ในการเกิดโรคนี้ยังไม่มีใครทราบ แต่มีบางคนคิดว่ามันอาจสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัส คือ ผู้ป่วยมักจะมีอาการป่วยเป็นไข้หวัดนำหน้ามาก่อนที่จะมีอาการของต่อมไทรอยด์อักเสบประมาณ 2-3 สัปดาห์ และในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจตรวจพบ antiviral antibodies ในกระแสเลือดได้

โรคนี้พบบ่อยในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายประมาณ 5 เท่า พบมากในช่วงอายุ 11-50 ปี ผู้ป่วยมักจะมาโรงพยาบาลด้วยอาการ painful thyroiditis คือ มีอาการปวด และกดเจ็บมากในบริเวณต่อมไทรอยด์ อาการ hyperthyroidism พบได้ประ มาณ 50 % ของผู้ป่วย แต่มักจะเป็นไม่รุนแรงและเป็นชั่วคราวเท่านั้น ในผู้ป่วยรายที่มีอาการรุนแรง หรือมีการดำเนินโรคนาน ผู้ป่วยอาจมีอาการ transient hypothyroidism ได้ประมาณ 25 % ตามหลังการดำเนินโรค

การเกิด hyperthyroidism ในผู้ป่วยกลุ่มนี้นั้น เกิดจากมีการทำลายของ thyroid follicles จากขบวนการอักเสบ ทำให้มีการรั่วของไทรอยด์ฮอร์โมนที่ปกติจะถูกเก็บไว้ใน thyroid follicles เข้าสู่กระแสเลือดได้มากกว่าปกติ การตรวจร่างกายผู้ป่วยมักจะพบลักษณะเฉพาะ คือ บริเวณต่อมไทรอยด์จะแข็ง และกดเจ็บมาก ส่วนขนาดของต่อมไทรอยด์นั้นอาจจะมีขนาดปกติ หรือ โตกว่าปกติก็ได้ แล้วแต่ระยะและความรุนแรงของโรคในผู้ป่วยรายนั้นๆ ตอนที่มาพบแพทย์

INVESTIGATIONS

1. Iodine-131 uptake

มักจะมีค่าต่ำกว่าปกติ โดยเฉพาะในระยะแรกๆ ของการดำเนินโรค

2. Thyroid scan

มักจะพบลักษณะเฉพาะ คือมี poor uptake หรือ absent uptake (nonvisualization) of thyroid gland

3. In vitro thyroid function tests

ผลการตรวจเลือดผู้ป่วย จะพบว่าระดับ serum T3 & T4 อาจสูงกว่าปกติ มีระดับปกติ หรือต่ำกว่าปกติก็ได้ แล้วแต่ระยะของโรคที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์

CHRONIC THYROIDITIS

(HASHIMOTO'S THYROIDITIS)

เชื่อว่าเป็นโรคที่เกิดจาก autoimmune เพราะเราสามารถตรวจพบระดับของ thyroid antibodies ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ทั้งในระยะแรก และระยะท้ายของโรค โรคนี้พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย ผู้ป่วยมักจะมาด้วยต่อมไทรอยด์โต โดยอาจจะมีอาการของ hypothyroidism ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ขึ้นอยู่กับระยะและความรุนแรงของโรค และในบางครั้งผู้ป่วยอาจจะมีอาการของ mild hyperthyroidism ร่วมด้วยก็ได้ในระยะแรกๆ ของโรค โรคนี้เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของโรคคอพอกที่มีอาการขาดไทรอยด์ฮอร์โมนร่วมด้วย (goitrous hypothyroidism) ในผู้ใหญ่

จาก Thyroid scan อาจจะพบลักษณะต่างๆ กัน ตั้งแต่ diffusely uniform increased uptake ไปจนถึง coarse patchy, focal หรือ diffuse nonhomogeneous uptake ขึ้นอยู่กับระยะของโรคที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ดังนั้นจากผลการตรวจ Thyroid scan เพียงอย่างเดียว จะไม่สามารถให้การวินิจฉัยแยกโรคนี้ออกจาก multinodular goiter ได้ ต้องอาศัยอาการทางคลินิก และ ผลการตรวจ thyroid antibodies มาร่วมในการวินิจฉัยแยกโรคด้วยเสมอ เพราะในผู้ป่วยโรคนี้นั้น จะสามารถตรวจพบระดับของ thyroid antibodies ได้ตลอด course ของโรค

THYROID CARCINOMA

แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

1. Well-differentiated carcinoma

พบได้ประมาณ 80% แบ่งออกเป็น

- Papillary carcinoma

- Follicular carcinoma และ

- Mixed papillary & follicular carcinoma

2. Poorly differentiated carcinoma

พบประมาณ 20% แบ่งออกเป็น

- Medullary carcinoma และ

- Anaplastic carcinoma

ในมะเร็งของต่อมไทรอยด์ทุกชนิด จากการตรวจ Thyroid scan จะเห็นเป็น cold nodule เหมือนกัน

WHOLE BODY SCAN WITH IODINE-131

(Iodine-131 WBS)

ในมะเร็งของต่อมไทรอยด์ เฉพาะกลุ่ม Well-differentiated carcinoma เท่านั้น ที่จะสามารถจับสาร iodine ได้ ดังนั้นการทำ Iodine-131 WBS นี้จะมีประโยชน์มากในการวางแผนรักษาโรค และติดตามดูผลการรักษา ในผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งของต่อมไทรอยด์ชนิดนี้

ข้อห้ามในการตรวจ Iodine-131 WBS

ไม่มีข้อห้ามเฉพาะในการตรวจนี้

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ Iodine-131 WBS

1. หลังการรักษาโดยการผ่าตัด Total หรือ Near-total thyroidectomy แล้วทราบ ผลชิ้นเนื้อว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งของต่อมไทรอยด์ชนิด well differentiated เพื่อดูว่าผู้ป่วยมี residual thyroid remnant เหลืออยู่มากน้อยแค่ไหน และ/หรือมี การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะส่วนอื่นๆ ของร่างกายหรือไม่ ?

2. ติดตามดูผลของการรักษาโรคในผู้ป่วยมะเร็งกลุ่มนี้ หลังได้รับการรักษาด้วย Iodine-131 ablation หรือ Iodine-131 treatment

3. ในผู้ป่วยที่มีระดับของ serum thyroglobulin สูงผิดปกติ

4. ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามี tumor recurrence หรือมี distant metastasis จากการตรวจร่างกาย หรือ การตรวจอย่างอื่น

เนื่องจากว่าเซลล์มะเร็งนั้น มีความสามารถในการจับสาร iodine ได้น้อยกว่าเซลล์ปกติของต่อมไทรอยด์มาก ดังนั้นในการตรวจ Iodine-131 WBS เพื่อหาการแพร่กระจายของมะเร็งของต่อมไทรอยด์กลุ่มนี้นั้น จะต้องทำหลังการผ่าตัดทำ total หรือ near total thyroidectomy เสมอ ปริมาณของสาร Iodine-131 ที่ใช้ในการตรวจนี้ประมาณ 2 mCi โดยจะให้ผู้ป่วยรับประทานเข้าไป แล้วจะนัดผู้ป่วยมาทำการถ่ายภาพสแกนที่ 48 และ/หรือที่ 72 ชั่วโมง โดยจะทำการถ่ายภาพสแกนของผู้ป่วยทั้งตัว ทั้งทางด้านหน้าและทางด้านหลังของผู้ป่วยเสมอ

ปกติแล้วควรจะทำ Iodine-131 WBS ที่ประมาณ 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัดโดยที่ในระหว่างนี้ยังไม่ต้องให้ผู้ป่วยรับประทานยาไทรอยด์ฮอร์โมน เพื่อให้ผู้ป่วยมีระดับของฮอร์โมน TSH ในร่างกายสูงขึ้นก่อน เพื่อให้ TSH ที่สูงขึ้นนี้ไปกระตุ้นเซลล์ปกติของต่อมไทรอยด์ที่เหลืออยู่ หรือไปกระตุ้น functioning metastatic foci ในบริเวณอื่นๆ ของร่างกาย(ถ้ามี)ให้มี function มากขึ้น ซึ่งจะทำให้มันสามารถจับสาร Iodine-131 ได้ดีขึ้นและมากขึ้น และทำให้เราสามารถตรวจพบความผิดปกติได้ดียิ่งขึ้นจากการถ่ายภาพสแกน

เอกสารอ้างอิง

1. Mettler Jr. FA, Guiberteau MJ. Thyroid imaging. In: Mettler Jr. FA, Guiberteau MJ, eds. Essentials of Nuclear Medicine Imaging (4^th edition). W.B.Saunders company, 1998; 105-125.

2. Datz FL. Thyroid. In: Datz FL, ed. Handbook of Nuclear Medicine (2^nd edition). Mosby, 1993; 1-23.

3. Thrall JH, Ziessman HA. Endocrine system. In : Thrall JH, Ziessman HA, eds. Nuclear Medicine : The Requisites. Mosby, 1995; 321-336.

4. Kipper MS, Taylor A Jr. Radionuclide evaluation of the thyroid. In: Taylor A Jr, Datz FL, eds. Clinical Practice of Nuclear Medicine. Churchill Livingstone, 1991; 153-171.

5. Blum M, Braverman LE, Holliday RE, et al. The thyroid. In: Wagner HN Jr, Szabo Z, Buchanan JW, eds. Principles of Nuclear Medicine (2^nd edition). W.B.Saunders company, 1995; 595-621.