Clock


วันจันทร์ที่ 31 ตุลาคม พ.ศ. 2554

ภาวะพร่องเอ็นซัยม์ จี-6-พีดี

GLUCOSE-6-PHOSPHATE DEHYDROGENASE (G-6-PD) DEFICIENCY

ศาสตราจารย์แพทย์หญิงวรวรรณ ตันไพจิตร
    ภาวะพร่องเอ็นซัยม์ glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD) จัดเป็นโรคทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่มีอุบัติการสูงมาก คาดว่ามีประชาการมากกว่า 400 ล้านคนมีภาวะนี้โดยพบแพร่หลายทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย ภาวะนี้อาจทำให้เกิด acute hemolytic anemia ที่มีความรุนแรง และก่อภาวะแทรกซ้อนจนทำให้ผู้ป่วยตายได้ หากไม่ได้รับการวินิจฉัย และรักษาอย่างรวดเร็วและเหมาะสม
G-6-PD gene และ Variants
    เอ็นซัยม์ G-6-PD ที่เป็น active form ส่วนใหญ่อยู่ในรูป dimer ส่วนน้อยเป็น tetramer, monomer เป็น polypeptide chain ซี่งมีกรดอะมิโน 515 ตัว มีน้ำหนัก 59 kilodaltons, dimer เกิดจาก 2 monomer มาจับกันโดยหัน interface เข้าหากัน ยึดให้เกิดเสถียรภาพด้วย NADP 2 โมเลกุล ยีนของ G-6-PD อยู่ที่แขนข้างยาวของ X chromosome (band X q 28) ใกล้ชิดกับยีนของ Factor VIII (เกี่ยวกับภาวะตาบอดสี) มี coding sequence ประกอบด้วย nucleotide 1548 base pairs
    การศีกษาโดยอาศัยคุณสมบัติทางชีวเคมีของเอ็นซัยม์ G-6-PD ทำให้พบ G-6-PD ที่แตกต่างกัน (variant) มากกว่า 440 ชนิด ในภูมิภาคต่างๆทั่วโลก มีการตั้งชื่อต่างๆกัน เช่นเรียกตามสถาบัน เมืองหรือภูมิภาคที่พบ ได้แสดงความชุกและความรุนแรงของภาวะพร่อง G-6-PD ไว้ในตารางที่ 16.16 G-6-PD ปรกติที่พบในคนปรกติส่วนใหญ่ทุกเชื้อชาติและถือเป็นมาตรฐาน คือ G-6-PD B พบว่า variant ที่มี activity ปรกติมีมากกว่า 50 ชนิด เช่น G-6-PD A เป็น variant ที่พบมากประมาณร้อยละ 30 ในคนอัฟริกันผิวดำ มีระดับเอ็นซัยม์ปรกติเช่นเดียวกับ G-6-PD B แต่มีการเคลื่อนตัวในกระแสไฟฟ้าเร็วกว่า G-6-PD A- มีคุณสมบัติเหมือน G-6-PD A แต่มีระดับเอ็นซัยม์ต่ำเพียงร้อยละ 5-15 ของปรกติ แม้จะไม่ก่ออาการรุนแรงแต่ก็เป็นปัญหามากเพราะพบมาก เช่น พบร้อยละ 11 ในชนอเมริกันผิวดำ ในชนผิวขาวพบ G-6-PD Mediteranean มากที่สุด ก่ออาการรุนแรงกว่า ในคนไทยก็พบ G-6-PD  variant อย่างน้อย 15 ชนิด ที่พบมากที่สุดคือ G-6-PD Mahidol อย่างไรก็ตามในระยะหลัง มีความก้าวหน้าในการศึกษาในระดับยีนโดยเทคนิคที่ใช้ polymerase chain reaction (PCR) พบว่าใช้เลือดเพียงเล็กน้อยและมีความสะดวกรวดเร็วแม่นยำกว่าการศึกษาโดยอาศัยคุณสมบัติทางชีวเคมีของเอ็นซัยม์ซึ่งยุ่งยาก ใช้เลือดจำนวนมากและผลไม่แน่นอน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเอ็นซัยม์นั้นมี activity ต่ำมากหรือไม่ stable และมาตราฐานในการศึกษาต่างกัน ปัจจุบันพบ mutation ของ G-6-PD gene แล้ว 83 ชนิด มี 3 mutation ที่เกิดจาก gene deletion นอกนั้นเกิดจาก missence point mutation กล่าวคือมี base ใน nucleotide ตัวใดตัวหนึ่งเปลี่ยนไปจากปกติ มีผลทำให้รหัสเปลี่ยน มีการสร้างกรดอะมิโนอีกตัวหนึ่งแทนตัวเดิม จากการศึกษา mutation นี้ทำให้ทราบถึง ความแพร่หลายของ G-6-PD mutation ในชนชาติต่างๆได้ดีชขึ้น เช่น G-6-PD A-ซึ่งมี mutation 3 แบบ บน  G-6-PD A gene พบได้ในชนหลายชาติ ไม่เฉพาะชนผิวดำเป็นต้น นอกจากนี้ยังจะช่วยจัดจำแนก variant ต่างๆได้ดีขึ้นเพราะพบว่า G-6-PD variant หลายตัว ที่ได้ศึกษาไว้เดิม แท้จริงเป็น mutation เดียวกัน หรือ G-6-PD variant หนึ่งแท้จริงมีหลาย mutation ดังตัวอย่างในตารางที่ 16.17 เมื่อนำความรู้เกี่ยวกับ mutation และตำแหน่งของ mutation มาประสานกับความรู้ที่ได้จากการศึกษาโมเลกุลและยีนของ G-6-PD ในแบคทีเรีย เชื้อรา พืช และสัตว์ และอาศัยรูปแบบของรูปร่างสามมิติ (tertiary structure) ของโมเลกุล G-6-PD แล้ว พบว่าตำแหน่งของ mutation มีความสำคัญที่สัมพันธ์กับความคงทนของเอ็นซัยม์และต่ออาการทางคลินิก กล่าวคือ mutation ที่ก่อให้เกิดอาการรุนแรง ซีดเรื้อรัง ส่วนใหญ่จะอยู่เป็นกลุ่มในบริเวณ interface ที่ monomer จะมาจับกันเป็น dimer คือช่วงกรดอะมิโนตัวที่ 370-420 และเป็นที่จับกับ NADP ซึ่งเป็นสารที่ทำให้เอ็นซัยม์มีเสถียรภาพส่วนภาวะพร่อง G-6-PD ที่ไม่ก่ออาการรุนแรง mutation จะอยู่ในบริเวณอื่นๆ แต่ก็จะมีผลทำให้เอ็นซัยม์มีรูปร่างสามมิติเปลี่ยนไปและสลายได้ง่าย
ตารางที่ 16.6 Clinical classification of G-6-PD variants(7)
Class Characteristics Percentage of variants
1 Severe enzyme deficiency with chronic hemolytic anemia  33.6
2 Severe enzyme deficiency ( < 10% of normal)  26.4
3 Moderate to mild enzyme deficiency  25.7
4 Very mild to no enzyme deficiency  13.6
5 Increased enzyme activity Total    0.7
  Total 100.0
ตารางที่ 16.17
หน้าที่ของ G-6-PD และกลไกการแตกของเม็ดเลือดแดงในภาวะพร่อง G-6-PD
    การที่เอ็นซัยม์ G-6-PD มีสูตรโครงสร้างผิดปรกติมีผลทำให้เกิดภาวะพร่อง G-6-PD ขึ้น โดยเอ็นซัยม์ที่ผิดปกติจะไม่คงทน (unstable) และร่วมกับการย่อยสลายของเอ็นซัยม์มากผิดปกติ โดยเอ็นซัยม์ในกลุ่ม protease ภายในเซลล์ G-6-PD พบในเซลล์ทุกชนิดของร่างกาย เป็นเอ็นซัยม์ตัวแรกใน hexose monophosphate shunt (HMPS) มีหน้าที่สำคัญเกี่ยวกับการรักษาเสถียรภาพของเซลล์ ในเซลล์ที่มีนิวเคลียส มีการสร้างโปรตีน เอ็นซัยม์ต่างๆขึ้นได้อีก ทำให้ภาวะพร่อง G-6-PD มีผลต่อเม็ดเลือดแดง ซึ่งไม่มีนิวเคลียสเป็นสำคัญ เพราะเม็ดเลือดแดงต้องขนถ่าย oxygen และจะมี oxygen radicals เป็นพิษเกิดขึ้นภายในเม็ดเลือดแดงตลอดเวลาพร้อมๆกับการเกิด methemoglobin, oxygen radicals จะสลายตัวไปบ้างและถูกเอ็นซัยม์ superoxide dismutase เปลี่ยนให้เป็น H2O2 ซึ่งก็ยังเป็นพิษต่อเซลล์อยู่ ที่สำคัญคือใน mature Rbc HMPS นี้จะเป็นแหล่งเดียวที่สร้าง reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) NADPH ซึ่งเกิดขึ้นในปฏิกริยานี้มีหน้าที่หลายอย่าง พบว่า NADPH จะเป็นส่วนประกอบในการทำงานของ catalase ทำหน้าที่ detoxify oxidation ด้วย ซึ่งมีบทบาทน้อย แต่ที่สำคัญต่อเม็ดเลือดแดงคือ NADPH ป้องกันเม็ดเลือดแดงจาก oxidative stress โดยเปลี่ยน glutathione (GSSG) ให้เป็น reduced glutathione (GSH) โดยอาศัยเอ็นซัยม์ glutathione reductase (GSSG-RX) เนื่องจาก sulfhydryl group นี้ เป็นองค์ประกอบของโปรตีนต่างๆ GSH ที่สร้างขึ้นจึงทำหน้าที่ป้องกันเซลล์ทุกชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเม็ดเลือดแดงจาก oxidation โดยการเปลี่ยน H2O2 เป็น H2O โดยเอ็นซัยม์ glutathione peroxidase (GSH PX) อีกต่อหนึ่ง ทุกโมเลกุลของ H2O2 ที่ถูก detoxify ไปต้องใช้ GSH 1 โมเลกุล จึงต้องมีการผลิต GSH ให้เพียงพอและทันกับการใช้ หากมีการพร่องเอ็นซัยม์ G-6-PD เมื่อมี oxidative stress เพิ่มขึ้นอันเป็นผลจากโรคติดเชื้อต่างๆ ทั้งแบคทีเรียและไวรัส การได้รับยาหรือสารเคมีต่างๆเป็นต้น มีผลทำให้เกิด H2O2 เพิ่มมากขึ้นเป็นพิษต่อเซลล์ ปฎิกริยาดังกล่าวข้างบนก็จะเพิ่มขึ้นอย่างมากมายในเม็ดเลือดแดง เพื่อให้เพียงพอในการป้องกันเซลล์โดยการ detoxify oxidation ที่เกิดขึ้น แต่หาก oxidative stress มีความรุนแรงมากเม็ดเลือดแดงที่พร่อง G-6-PD ไม่สามารถสร้าง NADPH เพิ่มได้พอ ก็จะทำให้ GSH ไม่เพียงพอด้วย ฮีโมโกลบินจะถูก oxidise เสื่อมสภาพเกิดการตกตะกอนในเม็ดเลือดแดง (Heinz body) ทำให้เม็ดเลือดแดงนั้นเสียความยืดหยุ่น และร่วมกับการมี lipid peroxidation ของผนังเม็ดเลือดแดง ถ้ารุนแรงมากก็จะทำให้เกิดรูรั่วที่ผนังเม็ดเลือด เกิดภาวะ acute intravascular hemolysis มี hemoglobinemia และ hemoglobinuria ตามมา เกิดอาการซีด และปัญหาแทรกซ้อนได้แก่ หัวใจวาย โปแตสเซียมสูงในเลือด และไตวายเฉียบพลันได้ (แผนภูมิที่ 16.6) คาดว่าเม็ดเลือดแดงบางส่วนที่เสื่อมสภาพน้อยกว่าจะไม่แตกแต่จะถูกจับกินใน reticuloendothelial system (RES) เกิดภาวะ extravascular hemolysis จึงพบผู้ป่วยบางรายมีอาการเหลืองและมีม้ามโตด้วย จากการศึกษาพบว่าเม็ดเลือดแดงที่แก่ที่สุดจะมีเอ็นซัยม์ G-6-PD น้อยที่สุด และจะแตกสลายก่อนเม็ดเลือดแดงตัวที่อ่อนๆกว่าตามลำดับ ผลลัพธ์คือจะเหลือเม็ดเลือดแดงที่อ่อนกว่า มีเอ็นซัยม์มากกว่า พอที่จะต่อต้าน oxidation และคงสภาพของเม็ดเลือดไว้ได้ นอกจากนั้นเมื่อซีดลง ร่างกายจะสร้างเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนๆออกมาแทนได้แก่ reticulocyte ซึ่งเซลล์นี้สามารถสร้างโปรตีนคือ เอ็นซัยม์ได้บ้าง ทำให้ระดับเอ็นซัยม์ในผู้ป่วยพร่อง G-6-PD ภายหลัง acute hemolysis สูงขึ้นกว่าเดิมมาก ทำให้ hemolysis หยุดลงได้ ซึ่งในภาวะปรกติ ระดับเอ็นซัยม์ใน reticulocyte จะมี activity สูงกว่าเม็ดเลือดแดงตัวแก่ถึง 5 เท่าอยู่แล้ว
แผนภูมิที่ 16.6
Hb : Hemoglobin
GSH : Reduced glutathione
GS-SG : Oxidised glutathione
GSH PX : Glutathione peroxidase
GS-SG RX : Glutathione reductase
NADP : Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
NADPH : Reduced NADP
G-6-P : Glucose-6-phosphate
6-PG : 6-phospho gluconate
HMPS : Hexose monophosphate shunt
การถ่ายทอดทางพันธุกรรม
    ภาวะพร่อง G-6-PD มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked หญิงที่เป็น heterozygote จะเป็น carrier ถ่ายทอดภาวะนี้ไปให้บุตรชายประมาณครึ่งหนึ่ง ทำให้พบภาวะพร่อง G-6-PD ได้มากในชาย ส่วนบุตรหญิงที่บิดาปรกติจะเป็น carrier แบบมารดาได้ราวครึ่งหนึ่ง ในหญิงที่รับ X chromosome ผิดปรกติมาจากทั้งบิดาและมารดา (homozygote) จะมีภาวะพร่อง G-6-PD ชัดเจน เช่นเดียวกับชายที่พร่อง G-6-PD หญิงที่เป็น heterozygote มี X chromosome ผิดปรกติเพียงตัวเดียว X อีกตัวหนึ่งปรกติ จึงอาจมีเอ็นซัยม์ปรกติหรือต่ำก็ได้ อธิบายตาม Lyon's hypothesis คือ ในแต่ละเซลล์ของหญิงตั้งแต่ระยะต้นๆ หลังการปฎิสนธิ X chromosome ตัวใดตัวหนึ่งจะถูก inactivate จึงไม่แสดงออก ทำให้อีกตัวหนึ่งแสดงออก เม็ดเลือดแดงของหญิง heterozygote อาจมี isoenzyme G-6-PD ได้มากกว่า 1 ชนิด และมีเม็ดเลือดแดงสองชนิด คือเม็ดเลือดแดงที่มี G-6-PD ปรกติ กับเม็ดเลือดแดงพร่อง G-6-PD เป็นสัดส่วนประมาณ 50:50 แต่อาจจะเป็น 0:100 จนถึง 100:0 ก็ได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับว่า inactivation เกิดขึ้นกับ X chromosome ฝ่ายใดมากกว่า ทำให้นานๆครั้งก็จะพบหญิงที่เป็น heterozygote มีอาการจากภาวะพร่อง G-6-PD และมีระดับเอ็นซัยม์ต่ำมาก แต่โดยส่วนใหญ่มักไม่มีอาการและมีระดับเอ็นซัยม์ต่ำอยู่ระหว่างชายปรกติและชายที่พร่อง G-6-PD
อุบัติการของภาวะพร่อง G-6-PD
    ภาวะพร่อง G-6-PD เป็นภาวะผิดปรกติทางพันธุกรรมที่พบมากที่สุดอย่างหนึ่ง พบทั่วโลก คาดว่าประชากรมากกว่า 400 ล้านคนมีความผิดปรกตินี้ โดยพบมากในแถบทะเลเมดิเตอร์เรเนียน อัฟริกาตะวันออกไกล ในคนจีนพบประมาณร้อยละ 5 คน อเมริกันผิวดำร้อยละ 15 ยิวบางกลุ่ม (Kurdish Jews) ร้อยละ 70 สำหรับประเทศไทยก็พบภาวะนี้มากและถือได้ว่าเป็นปัญหาทางสาธารณสุขอย่างหนึ่งของประเทศ กล่าวคือ อุบัติารในชายประมาณร้อยละ 3-18 ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับวิธีการวินิจฉัย และพื้นที่ทำการสำรวจ จากการศึกษาของเราในกรุงเทพมหานคร พบว่าอุบัติการของภาวะพร่อง G-6-PD ในชายเท่ากับร้อยละ 10-12 ทั้งในประชาชนทั่วไปและทารกแรกเกิด ส่วนในหญิง พบน้อยกว่าประมาณ 8-10 เท่า
อาการและอาการแสดง
    ผู้มีภาวะ G-6-PD ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่อาจมีอาการที่สำคัญได้ 3 อย่างคือ ภาวะซีดอย่างเฉียบพลัน (acute hemolytic anemia หรือ hemolytic crises)  ภาวะเหลืองจัดในทารกแรกเกิด และภาวะซีดเรื้อรัง คล้ายกับภาวะพร่องเอ็นซัยม์อื่นๆที่เรียกกันว่า  chronic nonspherocytic hemolytic anemia (CNSHA)
  1. ภาวะซีดอย่างเฉียบพลัน (Acute hemolytic anemia)
        ในประเทศไทยผู้ที่พร่อง G-6-PD จะมีอาการปรกติดีทุกอย่าง ส่วนมากจะไม่ทราบว่าตนเองมีความผิดปรกตินี้อยู่ นอกจากบางคน นานๆครั้ง เมื่อมีภาวะเจ็บป่วย หรือได้รับยาหรือสารบางอย่างเข้าไป ซึ่งสิ่งเหล่านี้ก่อ oxidatie stress จะมีผลทำให้เม็ดเลือดแดงแตกรวดเร็วอย่างมากในหลอดเลือด (acute intravascular hemolysis) ดังกล่าวแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการซีดลงอย่างรวดเร็วร่วมกับถ่ายปัสสาวะดำ และอาจตามมาด้วยภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลันได้ acute hemolytic anemia จากภาวะพร่อง G-6-PD อาจจำแนกได้เป็น
        1.1 Drug-induced hemolytic anemia ได้แก่กลุ่มที่มีอาการซึดที่เกิดจากยาหรือสารเคมีบางอย่างอันเป็นสาเหตุทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย มียามากชนิดที่มีผู้รายงานไว้ว่า อาจเป็นสาเหตุทำให้เม็ดเลือดแตกง่าย(ตารางที่ 16.18) ยาบางชนิดอาจก่อภาวะ hemolysis ในผู้ที่มีภาวะพร่อง G-6-PD บางคนหรือบางครั้งใช้ยาเท่านั้น จึงน่าจะมีปัจจัยอื่นๆมาเกี่ยวข้องด้วย
        ในประเทศไทยซึ่งผู้ป่วยอาจซื้อหายามารับประทานได้เองโดยสะดวก โอกาสที่จะได้รับยาอันตรายต่างๆ รวมทั้งการได้รับยาผิดขนาดมีมาก อย่างไรก็ตามผู้ป่วยส่วนมากมักมีการเจ็บป่วย ไม่สบายก่อนจีงกินยาและมาโรงพยาบาลเมื่อมีอาการของเม็ดเลือดแดงแตกแล้ว ฉะนั้นจึงไม่อาจสรุปได้ว่าอาการดังกล่าวเป็นผลจากการใช้ยาหรือแท้จริงเกิดจากการเจ็บป่วยหรือร่วมกัน
        1.2 Spontaneous hemolysis without drug exposure เป็น hemolytic anemia ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย โดยได้รับยาหรือสารเคมีใดๆ มาก่อน ได้แก่ การติดเชื้อไวรัส เช่นไข้หวัด ไข้เลือดออก ตับอักเสบ หรือแบคทีเรีย เช่น ไทฟอยด์ ซึ่งคาดว่าสาเหตุสำคัญและส่วนใหญ่ของ acute hemolysis จะอยู่ในกลุ่มนี้ นอกจากนี้ยังพบได้ในภาวะอื่นๆอีก เช่น การมีน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือภาวะเป็นกรดสูง เช่นเดียวกันพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักได้รับยาก่อนมาโรงพยาบาลด้วย มีข้อสังเกตในภาวะตับอักเสบ นอกจากจะร่วมกับภาวะซีดลงแล้วจะมีอาการเหลืองจัดร่วมด้วย แต่อาการมักไม่รุนแรงเมื่อเทียบกับความเหลือง
        1.3 Favism ผู้มีภาวะพร่อง G-6-PDบางรายโดยเฉพาะอย่างยิ่งชาวผิวขาวในแถบทะเลเมดิเตอร์เรเนียน เมื่อได้รับประทานถั่วปากอ้า (fava bean) ซึ่งมีสารพวก divicine และ isouramil อยู่ อาจเกิดภาวะ hemolysis เรียกว่า Favism จากประสบการณ์ของเราก็พบผู้ป่วยมี hemolysis จากการรับประทานถั่วปากอ้า 7 ราย เป็นชาย 5 ราย เป็น หญิง 2 ราย อาการ hemolysis ที่เกิดค่อนข้างรุนแรง แต่ผู้ป่วยก็สามารถฟื้นตัวได้ในระยะเวลาอันสั้น มีรายงานภาวะ favic crisis ในเด็กชายญี่ปุ่นที่พร่อง G-6-PD มี hemoglobinuria และอาการดีขึ้นจากการรักษาด้วย haptoglobin
        Acute hemolytic anemia ในภาวะพร่อง G-6-PD ที่สำคัญและรุนแรงคือ acute intravascular hemolysis ทำให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้จากภาวะแทรกซ้อนภายหลังจากภาวะติดเชื้อหรือการได้รับยาบางชนิดประมาณ 48-72 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะมีไข้ มีอาการอ่อนเพลีย ปัสสาวะสีแดงหรือสีน้ำตาลคล้ายโคคาโคล่า หรือดำคล้ายยาแก้ไอน้ำดำ ทั้งนี้สุดแต่ความรุนแรง และความใหม่ของปัสสาวะ บางรายอาจมีอาการคลื่นไส้ ปวดท้องร่วมด้วย พร้อมกันนี้จะมีอาการซีดลงมาก หัวใจเต้นเร็ว กระสับกระส่าย ถ้ารุนแรงมากจะมีอาการ shock หัวใจวายได้ อาจพบตับโตกดเจ็บ บางรายจะพบว่าม้ามโตและเหลืองเล็กน้อยซึ่งอาจเกิดจากมีภาวะ extravascular hemolysis ร่วมด้วย ในภาวะ Favism อาการผิดปรกติอาจเริ่มภายหลังจากรับประทานถั่วปากอ้า ในเวลาเพียงไม่กี่ชั่วโมงเท่านั้น ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ ซีดมาก หัวใจวาย โปแตสเซียมสูงในเลือด และไตวาย
        เป็นที่น่าสังเกตว่าภาวะ acute hemolytic anemia ไม่ได้เกิดบ่อยในผู้มีภาวะพร่อง G-6-PD ทั้งที่ผู้นั้นก็เคยมีภาวะติดเชื้อ ได้รับยา หรือรับประทานถั่วปากอ้ามาก่อน เข้าใจว่าขึ้นอยู่กับปริมาณที่ได้รับหรือความรุนแรง หรืออาจมีปัจจัยอื่นมาเกี่ยวข้องด้วย สำหรับภาวะ Favism พบว่าขึ้นอยู่กับปริมาณถั่วที่รับประทานและพบว่าถั่วดิบก่อ Favism มากกว่าถั่วสุก ถั่วที่ผ่านการแช่แข็ง หรือถั่วกระป๋อง รวมทั้งปริมาณของ glycosides และ aglycone ในถั่วด้วย ในขณะที่ภาวะติดเชื้อจากแบคทีเรีย กลไกที่ทำให้มีการสร้าง peroxide มาก เกิดขึ้นระหว่างที่เม็ดเลือดขาวชนิด granulocyte จับกินแบคทีเรีย (phagocytosis) ส่วนใหญ่ผู้ป่วยพร่อง G-6-PD ที่มี acute intravascular hemolysis และได้รับการรักษาจนผ่านพ้นภาวะวิกฤติไปแล้วจะมีอาการปรกติอย่างรวดเร็ว ทั้งนี้เพราะไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงใหม่ๆออกมาชดเชยอย่างเต็มที่ hemolysis ก็จะหยุดไปเอง (self limited) แม้ในรายที่ไม่ได้ให้เลือด ระดับฮีโมโกลบินก็จะกลับสู่ปรกติได้ภายใน 3-6 สัปดาห์ ฉะนั้นการดูแลรักษาผู้ป่วยในช่วงวิกฤติจึงมีความสำคัญมาก
  2. ภาวะเหลืองจัดในทารกแรกเกิด สาเหตุของภาวะเหลืองในทารกแรกเกิดในประเทศไทย ที่สำคัญเกิดจากหมู่เลือด ABO แม่-ลูก ไม่เข้ากัน และภาวะติดเชื้อ จากการศึกษาที่โรงพยาบาลศิริราชพบว่าในทารกเพศชาย เหลืองบ่อยกว่าทารกเพศหญิงในอัตราส่วน 1.6:1 และทารกเพศชายที่พร่อง G-6-PD เหลืองบ่อยกว่าทารกเพศชายปรกติในอัตราส่วน 1.7:1 แต่ความรุนแรงไม่แตกต่างกัน ได้มีรายงานจากสองคณะในภาคเหนือของไทย พบพาวะพร่อง G-6-PD ในทารกที่เหลืองแรกเกิดในอัตราที่ต่างกันมาก (ร้อยละ 64 และร้อยละ 6.5) และความรุนแรงต่างกันมากด้วย ในต่างประเทศก็พบข้อมูลที่แตกต่างกันเช่นนี้ ทั้งๆที่เป็นการศึกษาในชนกลุ่มที่ G-6-PD variant เดียวกัน มีรายงานภาวะเหลืองแรกเกิดที่รุนแรงมากจนทำให้เกิด kernicterus เขาพบว่าปัจจัยแวดล้อมอื่นได้แก่ การใช้ยาในแม่ การติดเชื้อและการใช้ยาในทารก รวมทั้งสารเคมีต่างๆ เช่น ลูกเหม็น (naphthalene) เป็นปัจจัยที่สำคัญที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะเหลืองบ่อยกว่าและรุนแรงกว่าทารกที่ไม่มีปัจจัยเสริม ซึ่งในกลุ่มหลังนี้อาการมักไม่รุนแรงเท่า ส่วนใหญ่จะไม่มีซีด ไม่มี reticulocytosis เข้าใจว่าจะเป็นผลจากภาวะพร่อง G-6-PD ของเซลล์ตับเป็นสำคัญ ที่โรงพยาบาลศิริราชพบว่าร้อยละ 20 ของเด็กชายที่มีอาการเหลือง มีภาวะพร่อง G-6-PD แต่ทารกจะเหลืองไม่มาก นอกจากจะมีสาเหตุอื่นร่วมกันอยู่ เช่นมีหมู่เลือด แม่-ลูกไม่เข้ากัน หรือมีโรคติดเชื้อร่วมด้วยจึงจะมีอาการเหลืองจัด เนื่องจากทารกที่เหลืองมาก อาจเกิด kernicterus และสมองพิการตามมาได้ จึงต้องได้รับการรักษาโดยรีบด่วน
  3. ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรัง (CNSHA) ผู้ป่วยจะมีอาการซีดเรื้อรังแบบโรคธาลัสซีเมีย หรือภาวะพร่องเอ็นซัยม์อื่นๆ พบน้อยกว่าพวกที่ 1 มาก มีรายงานเพียงประมาณ 100 ราย เช่น G-6-PD Sunderland, G-6-PD Beverly Hill เป็นต้น สำหรับในคนไทยมีรายงานแล้วเพียง 1 ราย คือ G-6-PD Bangkok ปัจจุบันพบอีก 2 ราย ที่ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลศิริราช นอกจากนี้ยังมีรายงานภาวะพร่อง G-6-PD ที่พบร่วมกับโรคที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรังอื่นๆ เช่น ธาลัสซีเมีย hereditary spherocytosis ทำให้เสริมอาการกันรุนแรงยิ่งขึ้น
ตารางที่ 16.18 Drugs and chemicals that should be avoided by persons with G-6-PD deficiency(2)
Acetanilid Sulfacetamide
Furazolidone (Furoxone) Sulfamethoxazole (Gantanol)
Methylene blue Sulfanilamide
Nalidixic acid (NegGram) Sulfapyridine
Naphthalene Thiazolesulfone
Niridazole (Ambilhar) Toluidine blue
Isobutyl nitrite Trinitrotoluene (TNT)
Nitrofurantoin (Furadantin) Urate oxidase
Phenazopyridine (Pyridium) Phenylhydrazine
Primaquine  
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค
    ในทารกแรกเกิดที่มีอาการเหลืองผิดปรกติ โดยหาสาเหตุไม่ได้ หรือเหลืองมากไม่สมกับสาเหตุที่หาได้ หรือเหลืองร่วมกับมีประวัติการได้รับยาที่อาจก่อภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในมารดาหรือทารก สำหรับในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพสมบูรณ์ดี แล้วมีอาการซีดลงอย่างรวดเร็ว ภายหลังจากเป็นไข้หวัด หรือการเจ็บป่วยใดๆและหรือร่วมกับการกินยา หรือ exposure ต่อสารอาหารที่อาจเป็นสาเหตุให้เม็ดเลือดแดงแตกดังกล่าวมาแล้ว ประวัติที่เกี่ยวกับลักษณะและจำนวนปัสสาวะที่ผิดปรกติ การเหลืองที่ตรวจไม่พบ bile ในปัสสาวะ และในผู้ป่วยตับอักเสบที่ซีดลง และเหลืองจัด เหล่านี้ควรนึกถึงภาวะพร่อง G-6-PD
    การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกโรคที่มีภาวะซีดเฉียบพลันอย่างอื่น เช่น hemoglobin H disease ที่มี anemia crises, autoimmune hemolytic anemia และ hereditary spherocytosis ที่มี anemic crises เป็นต้น ในทารกแรกเกิดต้องแยกโรคจากภาวะเหลืองจากสาเหตุอื่นๆ เช่น ภาวะหมู่เลือดไม่เข้ากัน ภาวะติดเชื้อ เนื่องจากอุบัติการของภาวะนี้พบมากจึงต้องคำนึงเสมอว่าภาวะพร่อง G-6-PD อาจเป็นสาเหตุร่วมที่ทำให้เกิดภาวะเหลือง การวินิจฉัยจึงต้องครอบคลุมทุกสาเหตุ เนื่องจากการให้การรักษาอาจแตกต่างกัน
    การตรวจทางห้องปฎิบัติการ ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและเวลาที่ทำการตรวจ ในผู้ป่วยที่เป็น CNSHA พบ hematocrit ต่ำ, reticulocytosis, indirect bilirubin เพิ่ม ซึ่งไม่ใช่ลักษณะของภาวะพร่อง G-6-PD ส่วนใหญ่ในประเทศไทย ซึ่งในภาวะปรกติไม่มีอาการและการตรวจ complete blood count ปรกติ แต่ระหว่างที่มี acute hemolysis และ ได้รับการตรวจเลือดเร็วจะพบ hematocrit ต่ำ เมื่อปั่นเลือดควรดูสีของ plasma ด้วยเสมอเพราะหากกำลังมี intravascular hemolysis อยู่ ก็จะมี hemoglobinemia ทำให้เห็น plasma มีสีแดงตามด้วย hemoglobinuria และจะตรวจพบ Heinz body จากการตรวจเลือดโดยใช้สี  brilliant cresyl blue หรือ crystal violet เป็นตะกอนของ hemoglobin ซี่งมักจะติดอยู่กับผนังด้านในเม็ดเลือดแดงจำนวนเม็ดจะน้อยกว่า inclusion body ที่เห็นใน hemoglobin H disease อาจพบเม็ดเลือดแดงที่กำลังแตกมี Hb รั่วออกมา อย่างไรก็ตามผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะผ่านพ้นระยะ hemoglobinemia และ hemoglobinuria ไปแล้ว จึงอาจตรวจไม่พบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว แต่จะตรวจพบ reticulocytosis เม็ดเลือดแดงติดสี polychromasia และมีลักษณะผิดปรกติคือมี anisocytosis, poikilocytosis มาก จะพบ fragmented cell, eccentrocyte, contracted cell, bite cell, spherocyte ซึ่งล้วนแต่เป็นร่องรอยที่แสดงว่ามีอาการรั่วของ hemoglobin ออกไปจากเม็ดเลือดแดง ตรวจไม่พบ haptoglobin เลย แต่จะมี unconjugated bilirubin เพิ่มได้ โดยเฉพาะยิ่งหากผู้ป่วยมีอาการเหลือง
    การวินิจฉัยที่แน่นอนกว่าคือการตรวจเอ็นซัยม์ G-6-PD ในเม็ดเลือดแดง หลักการตรวจคือ activity ของ G-6-PD ในปฏิกริยาที่มี G-6-P และ NADP โดยตรวจวัด NADPH ที่เกิดขึ้น (แผนภูมิที่ 16.7) อาจใช้วิธีทดสอบกรอง (screening test) ซึ่งมีหลายวิธี แต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียต่างๆกัน แต่ทำได้สะดวก ค่าใช้จ่ายน้อย เช่น dye decolorization test, fluorescent spot test ซึ่งเป็น semiquantitative พอจะแยกภาวะปรกติและภาวะพร่อง G-6-PD ได้ สำหรับการตรวจที่แน่นอนกว่าคือ quantitative G-6-PD assay ซึ่งต้องมีเครื่อง spectrophotometer และอุปกรณ์อื่นๆด้วย แต่มีความไวและแน่นอนกว่าในการประเมินผล ซึ่ง activity ของเอ็นซัยม์ขึ้นอยู่กับอายุของเม็ดเลือดแดงด้วย เช่น ในภาวะที่มี reticulocytosis ค่าเอ็นซัยม์จะสูง ในภาวะ reticulocytopenia เช่น ไข้ไทฟอยด์ ค่าเอ็นซัยม์จะต่ำ ในภาวะปรกติชายที่พร่อง G-6-PD จะมีระดับเอ็นซัยม์ต่ำมากชัดเจน ไม่มีปัญหาในการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม ดังได้กล่าวมาแล้วว่าระหว่างที่มี hemolysis เม็ดเลือดแดงอ่อนๆถูกสร้างออกมามาก ฉะนั้น การวัดเอ็นซัยม์อาจได้ค่าสูงหรือปรกติได้ จึงควรตรวจเลือดมารดาดูด้วยว่าเป็น heterozygote หรือไม่ สำหรับผู้ป่วย อาจตรวจเลือดซ้ำ 2-3 เดือนภายหลังจาก hemolysis หรือหลังการได้รับเลือด ซึ่งเม็ดเลือดแดงของ donor ได้สลายไปหมดแล้ว สำหรับในมารดาหรือหญิงที่เป็น heterozygote การวัดเอ็นซัยม์บางรายอาจปรกติดังที่ได้กล่าวมาแล้ว การทดสอบกรองโดยวิธี methemoglobin reduction test (แผนภูมิที่ 16.8) ร่วมด้วย จะช่วยในการวินิจฉัยได้ เพื่อความเข้าใจได้แสดงตัวอย่างค่า G-6-PD ในภาวะต่างๆไว้ในตารางที่ 16.19
แผนภูมิที่ 16.7

แผนภูมิที่ 16.8
ตารางที่ 16.19 G-6-PD levels in different clinical conditions
  Subject Reticulocyte G.6.PD
I.U./dL RBC
XY normal male normal 200 ± 20
°XY male deficiency, healthy normal 0- very low
°XY male deficiency, during hemolysis high 0 - 200+
XY male, infection (typhoid) low 200-
XY male, thalassemia high 200+
XX female healthy normal 200 ± 20
°XX female heterozygote, heatlhy normal 0 - 200
°X°X female deficiency, healthy normal 0- very low
°X°X female deficiency, hemolysis high 0 - 200+
XX female, typhoid fever low 200-
XX female, .thalassemia high 200+
การรักษาและการป้องกัน
  1. หาสาเหตุของ oxydative stress และหลีกเลี่ยงแก้ไขถ้าทำได้ เช่น หยุดยาหรือขจัดสารที่เป็นสาเหตุทำให้เม็ดเลือดแดงแตก รักษาโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุอย่างเหมาะสม
  2. ให้เลือดหากมีอาการซึดมาก ควรให้ในรูป packed red cell ใช้เลือดใหม่ เพราะต้องการหลีกเลี่ยง ภาวะโปแตสเซียมสูง ถ้าเป็นไปได้ต้องให้เลือดที่ G-6-PD ปรกติ หรืออย่างน้อยเก็บตัวอย่างเลือดที่ให้ไปตรวจ G-6-PD เพราะหากเลือดที่ให้พร่อง G-6-PD ด้วย อาจมีภาวะ acute hemolysis ซ้ำได้อีกจากเลือดที่ได้รับ
  3. ติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อลดและแก้ไขภาวะแทรกซ้อน ให้การดูแลเรื่อง fluid electrolyte balance หากผู้ป่วยขาดน้ำมากหรือ shock เพราะซีดมากและให้เลือดช้าเหล่านี้จะเป็นปัจจัยทำให้อาการเลวลง ในเด็กภาวะไตวายพบน้อยมาก แต่ในผู้ใหญ่หากมีไตวายเฉียบพลัน โปแตสเซียมสูง ต้องทำ peritoneal dialysis โดยไม่ชักช้า
  4. ให้การรักษาอื่นๆตามอาการ
  5. ในทารกแรกเกิดที่มีอาการเหลืองรักษาเช่นเดียวกับทารกเหลืองแรกเกิดจากสาเหตุอื่นๆได้แก่ การส่องไฟ (phototherapy) ถ่ายเปลี่ยนเลือด (exchange blood transfusion) และที่สำคัญมากคือ เลือดที่นำมาใช้ควรเป็นเลือดใหม่ และไม่พร่อง G-6-PD
  6. ควรมีการตรวจภาวะพร่อง G-6-PD ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องให้ยาซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะ hemolysis ได้บ่อย เช่น Dapsone ที่ใช้รักษาโรคผิวหนังเพื่อหลีกเลี่ยงการใช้หรือปรับขนาดยาที่ให้หรือติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดภายหลังการใช้ยา
  7. ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติถึงภาวะนี้ เพื่อให้รู้จักสังเกตอาการผิดปรกติที่อาจเกิดขึ้นรวมทั้งการระมัดระวังและหลีกเลี่ยงการใช้ยาต่างๆอันอาจจะก่อให้เกิด hemolysis ขึ้น หากมีความผิดปรกติดังกล่าวควรรีบมาหาแพทย์
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
  1. Angsusingha P, Tanphaichitr VS, Suvatte V, Mahasandana C, Tuchinda S. Hyperbilirubinemia in the newborn. Siriraj Hosp Gaz 1980 ; 32 : 202-14.
  2. Beutler E. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. N Engl J Med 1991 ; 324 : 169-74.
  3. Beutler E. The molecular biology of G-6-PD variants and other red cell enzyme defects. Ann Rev Med 1992 ; 43 : 47-59.
  4. Beutler E. G-6-PD deficiency. Blood 1994 ; 84 : 3613-36.
  5. Beutler E, Westwood B, Melemed A, et al. Three new exon 10 glucose-6-phosphate dehydrogenase mutation. Blood cells, molecules and diseases 1995 ; 2: 64- 72.
  6. Doxiadis SA, Valaes T, Karaklis A, et al. Risk of severe jaundice in glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency of the newborn different in population groups. Lancet 1964 ; 2 : 1210-2.
  7. Luzzato L. G-6-PD deficiency and hemolytic anemia. In : Nathan DG, Oski FA, eds. Hematology of infancy and childhood. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1993 : 674-95.
  8. Mason PJ. Annotation. New insights into G-6-PD deficiency. Br J Haemat 1996 ; 94 : 585-91.
  9. Mentzer WC, Glader BE. Disorders of erythrocyte metabolism. In : Mentzer WC, Wagner GM, eds. The hereditary hemolytic anemias. 1st ed. New York: Churchill Livingstone, 1989 : 267-318.
  10. Miller DR. Hemolytic anemias : Metabolic defects. In : Miller DR, Baehner RI, Miller LP, eds. Blood disease of infancy and childhood. 7th ed. St. Louis: CV Mosby, 1995 : 316-84.
  11. Mimouri F, Shohat S, Reismer SH. G-6-PD deficient donor blood as a cause of hemolysis in'two preterm infant. Isr J Med Sci 1986 ; 22 : 120-2.
  12. Ohga S, Higashi E. Nomura A, et al. Haptoglobin therapy for acute favism: a Japanese boy with glucose-6-phosphate dehydrogenase Guadalajara. Brit J Haemat 1995 ; 89 : 421-3.
  13. Paglia DE. Enzymopathies. In : Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, eds. Hematology basic principles and practice. New York: Churchill Livingstone, 199 : 504-13.
  14. Panich V. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Clin Haematol 1981 ; 10 : 800-14.
  15. Tanphaichitr VS. Red blood cell glucose-6phosphate dehydrogenase deficiency in Thai children In : Sirinavin C, Tuchinda C, eds. Medical genetics and genetic problems in Thailand. Bangkok: Roenkaew Karnpim, 1981 : 28-34.
  16. Tanphaichitr VS, Suvatte V, Mahasandana C, Tuchinda S. Transient acquired glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in Thai children with typhoid fever. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1982 ; 13 : 105-9.
  17. Tanphaichitr VS, Pung-amritt P, Yodthong S, et al. Glucose-6-Phosphate dehydrogenase deficiency in the newborn: its prevalence and relation to neonatal jaundice. Southeast Asian J Trop Med Publ Hlth 1995 ; 26 suppl : 137-41.
  18. Talalak P, Beutler E. G-6-PD Bangkok: A new variant found in congenital non spherocytic hemolytic disease (CNHD). Blood 1969 ; 33 : 772- 6.
  19. Todd P, Samaratunga IR, Pembroke A. Screening for glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency prior to dapsone therapy. Clin Exper Dermatol 1994 ; 19 : 217-8.
  20. Tuchinda S, Rucknagel DL, Na-Nakorn S, Wasi P. Thai variant and the distribution of alleles of 6 phosphogluconate dehydrogenase and the distribution of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in Thailand. Biochem Genet 1968 ; 2 : 253-64.
  21. Wanachiwanawin W, Piankijagum A. Severe hyperbilirubinemia in glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency patients during viral hepatitis. J Med Assoc Thai 1990 ; 73 : 552-5.
  22. Wasi P, Na-Nakorn S, Suingdumrong A. Studies of the distribution of haemoglobin E, thalassemias and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in north-eastern Thailand. Nature 1967 ; 214 : 5012.
  23. Weatherall DJ. Enzyme deficiency in hemolytic disease of the newborn. Lancet 1960 ; 2 : 835-7.
  24. WHO, 1967 ; Report of WHO Scientific Group. WHO Tech Rep Ser No. 366.
ที่มา: กุมารเวชศาสตร์ เล่ม 2 คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราช มหาวิทยาลัยมหิดล
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)

ค้นหา