โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์(Sexually Transmitted Infections)

โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ส่วนใหญ่ติดต่อโดยการมีเพศสัมพันธ์ในรูปแบบต่างๆ กับผู้ที่กำลังมีเชื้อ โรคที่มีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ หนองใน หนองในเทียม แผลริมอ่อน กามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง ซิฟิลิส และแผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ที่สามารถติดต่อกันได้โดยการสัมผัสทางเพศกันอย่างใกล้ชิดได้แก่ เริม พยาธิช่องคลอด เชื้อราช่องคลอด อุ้งเชิงกราอักเสบ หูดหงอนไก่ หูดข้าวสุก หิด โลน ซึ่งมีสาเหตุจากเชื้อไวรัส ปรสิต และเชื้อรา เป็นต้น เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ที่สำคัญได้แก่   หนองใน (Gonorrhoea) หนองในเทียม (Non-gonococcal Urethritis/Non gonococcal Cervicitis) แผลริมอ่อน (Chancroid) ซิฟิลิส (Syphilis) แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ (Granuloma Inguinale)

หนองใน (Gonorrhoea)

เชื้อสาเหตุ เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ชื่อ Neisseria gonorrhoeae ระยะฟักตัว 1 – 14 วัน แต่ที่พบบ่อยคือ 3 – 5 วัน ลักษณะทางคลินิก ผู้ป่วยชาย จะมีอาการอักเสบของท่อทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะแสบและมีหนองไหล ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการน้อย หรือมีมูกข้นคล้ายหนองในเทียมได้ ถ้าเป็นมากจะมีอาการแทรกซ้อน เช่น เป็นฝีของต่อมไทสัน ฝีของต่อมคาวเปอร์ ท่อปัสสาวะส่วนหลังอักเสบ (posterior urethritis) หรืออัณฑะอักเสบและอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เพศชายเป็นหมันได้ ผู้ป่วยชายร้อยละ 10 อาจไม่มีอาการผิดปกติ ผู้ป่วยหญิง ตกขาวมีกลิ่นเหม็น เป็นหนองหรือมูกปนหนอง ปัสสาวะแสบขัด ปวดท้องน้อยอาจมีอาการอักเสบที่ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก ช่องทวารหนัก ถ้าเป็นมากจะมีอาการแทรกซ้อน เช่น เป็นฝีของต่อมบาร์โทลิน เชื้อโรคอาจลุกลามเข้าสู่โพรงมดลูก ปีกมดลูก ทำให้อุ้งเชิงกรานอักเสบ(pelvic inflammatory disease, PID) จนอาจเป็นสาเหตุหนึ่งของการตั้งครรภ์นอกมดลูก(ectopic pregnancy) หรืออาจเป็นหมันได้ด้วย ผู้ป่วยหญิงประมาณร้อยละ 30 – 40 อาจไม่มีอาการผิดปกติ ทั้งชายและหญิงอาจติดโรคที่ลำคอหากมีการร่วมเพศทางปาก (oral sex) การติดเชื้อโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยทางทวารหนักมักไม่ค่อยมีอาการ ทารกแรกเกิด เชื้อหนองในอาจเข้าตาทำให้ตาอักเสบ ขณะคลอดผ่านช่องคลอดมารดาที่มีเชื้อหนองในอยู่ เมื่อเชื้อหนองในเข้าตาเด็ก จะทำให้ตาอักเสบเรียกว่า ophthalmia neonatorum ถ้าไม่รีบรักษาตาอาจบอดได้ ดังนั้น ทารกเกิดใหม่จะต้องได้รับการหยอดตาด้วยยาปฏิชีวนะทุกราย เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ดวงตา ภาวะแทรกซ้อน ในกรณีที่ไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนดังที่กล่าวมาแล้ว ถ้ามีการกระจายของเชื้อในกระแสเลือดจะทำให้เกิดภาวะที่เรียกว่า disseminated gonococcal infection (DGI) ลักษณะทางคลินิกที่พบบ่อย คือ มีอาการปวดข้อ (arthralgia) ต่อมามีการอักเสบของข้อ (arthritis) ที่พบบ่อยคือ ข้อบริเวณข้อมือ หรือเท้า อาจพบที่ข้อศอก หรือหัวเข่าได้ รอยโรคที่ผิวหนัง ซึ่งเกิดจากการอักเสบที่เส้นเลือดของผิวหนัง (septic vasculitis) ทำให้เกิด necrotic pustule คือ เป็นตุ่มหนองอยู่บนฐานสีแดง กดเจ็บ มักพบที่บริเวณมือ เท้า และแขนขาส่วนปลาย (distal extremities)

หนองในเทียม (Non-gonococcal Urethritis/Non gonococcal Cervicitis)

เชื้อสาเหตุ เกิดจากเชื้อ Chlamydia trachomatis (serotype D-K) ร้อยละ 30 – 50  เชื้อ Ureaplasma urealyticum ร้อยละ 30 สาเหตุอื่น ๆ ที่อาจพบได้  เช่น  เชื้อแบคทีเรีย mycoplasma เชื้อพยาธิ trichomonas,herpes, แผลในท่อปัสสาวะ การอุดตันในท่อปัสสาวะ (urethral stricture) การกระทบกระแทก foreign body อย่างไรก็ตาม ประมาณร้อยละ 20  ของผู้ป่วยยังไม่พบสาเหตุ ระยะฟักตัว 7 – 14 วัน หรือนานกว่า ลักษณะทางคลินิก ผู้ป่วยชาย อาจมีอาการปัสสาวะแสบขัดหรือคันในท่อปัสสาวะ อาจมีมูกใสหรือขุ่นจากท่อปัสสาวะ บางรายอาจไม่มีอาการ ผู้ป่วยหญิง ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อาจมีอาการตกขาวผิดปกติ คันบริเวณปากช่องคลอด ตรวจภายในอาจพบหนอง หรือมูกปนหนอง และปากมดลูกบวมแดง เลือดออกง่าย เนื่องจากอาการของโรคไม่เด่นชัด และจำเพาะ รวมทั้งการเพาะเชื้อสาเหตุยังไม่เป็นที่แพร่หลาย โดยทั่วไป ใช้วิธีการย้อมสีกรัมจาก specimen ที่เก็บจากท่อปัสสาวะ หรือปากมดลูกเพื่อวิเคราะห์แยกโรคหนองใน ถ้าไม่พบเชื้อรา พยาธิ tricomonas และพบเม็ดเลือดขาวมากกว่าเกณฑ์ปกติ ให้ถือว่าเป็นหนองในเทียม ภาวะแทรกซ้อน อาจเกิดการอักเสบของต่อมต่างๆบริเวณท่อปัสสาวะepididymitis, Bartholin’s gland abscess, PID ในกรณีที่พบร่วมกับ conjunctivitis & arthritis เรียกว่า Reiter’s Syndrome

แผลริมอ่อน (Chancroid) เชื้อสาเหตุ เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ชื่อ Haemophilus ducreyi    ระยะฟักตัว 4 – 7 วัน ส่วนใหญ่ไม่เกิน 10 วัน ลักษณะทางคลินิก รอยโรคจะเริ่มเป็นตุ่มแดง (tender papule)  ซึ่งจะกลายเป็นตุ่มหนอง (pustule) และแตกกลายเป็นแผลอย่างรวดเร็ว   ส่วนใหญ่เป็นแผลเดียว ยกเว้นเกิด auto-inoculation อาจพบร่วมกันหลายแผล ลักษณะแผลเป็นแผลตื้น ไม่นูน ขอบแผลเปื่อยยุ่ย  ก้นแผลมี irregular granulation tissue สกปรก มีหนอง ถูกน้ำหรือสบู่จะเจ็บแสบ แผลมักปวดมาก กดเจ็บ และเลือดออกง่าย ผู้ป่วยชาย    มักพบเป็นแผลบริเวณหนังหุ้มองคชาต เส้นสองสลึง และรอยหยักที่คอองคชาต     ผู้ป่วยหญิง   พบที่ปากช่องคลอด ภาวะแทรกซ้อน เชื้ออาจลุกลามไปตามท่อน้ำเหลืองทำให้เกิดการอักเสบของต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณขาหนีบ (bubo) ซึ่งอาจเป็นหนอง และแตกกลายเป็นแผลได้ พบว่ามากกว่าครึ่งหนึ่งจะมีต่อมน้ำเหลืองโตภายใน 1 สัปดาห์

ซิฟิลิส (Syphilis)

ซิฟิลิสเป็นโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ที่มีอันตรายเนื่องจากมีอาการเรื้อรัง มีระยะติดต่อยาวนานกว่า 2 ปี สามารถทำให้เกิดโรคแก่ระบบต่าง ๆของร่างกายได้หลายระบบ อาจมีอาการแสดงที่ชัดเจนหรืออาจอยู่ในระยะสงบได้เป็นระยะเวลานาน นอกจากติดต่อทางเพศสัมพันธ์แล้วยังสามารถติดต่อจากมารดาไปยังทารกได้ (congenital syphilis) เชื้อสาเหตุ เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ชื่อ Treponema pallidum ระยะฟักตัว 9 - 90 วัน ลักษณะทางคลินิก   ซิฟิลิสแบ่งออกเป็น 2 ระยะ คือ ซิฟิลิสระยะแรก (early   syphilis) ซิฟิลิสระยะหลัง (late syphilis) 1.     ซิฟิลิสระยะแรก (early  syphilis) มีการดำเนินของโรคดังนี้ 1.1 ซิฟิลิสระยะที่ 1 (primary   syphilis) ระยะฟักตัว 9 - 90 วัน เชื้อเข้าทางเยื่อบุ รอยถลอกหรือรอยฉีกขาดที่ผิวหนัง จะมีแผลเกิดขึ้นที่บริเวณเชื้อเข้าไป เช่น อวัยวะเพศ ริมฝีปาก นิ้วมือ  ลิ้นหัวนม ทวารหนัก เป็นต้น ในระยะแรกรอยโรคเป็นตุ่มเล็ก ๆ ต่อมาแตกเป็นแผลซึ่งค่อย ๆใหญ่ขึ้นมีเส้นผ่าศูนย์กลาง 1–2 ซม. มักเป็นแผลเดียว ก้นแผลสะอาด มีน้ำเหลืองเยิ้ม ขอบแผลนูนแข็ง  บางคนเรียก “โรคแผลริมแข็ง” จะไม่เจ็บนอกจากมีเชื้อโรคอื่นมาแทรกทำให้แผลอักเสบ และเจ็บปวดได้ ที่แผลจะมีตัวเชื้อโรคอยู่จึงติดต่อกันได้ง่าย มักพบแผลบริเวณอวัยวะเพศซึ่งทำให้เกิดการอักเสบของต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบได้ (inguinal lymph node) ซึ่งต่อมน้ำเหลืองที่บวมโตนี้มีลักษณะแข็งคล้ายยางและกดไม่เจ็บ แผลซิฟิลิสมีคุณสมบัติพิเศษ คือ สามารถหายเองได้ภายในเวลา 3 – 8 สัปดาห์  แม้จะรักษาไม่ถูกต้องหรือไม่รักษาก็ตาม แต่ไม่ได้หมายความว่าโรคจะหายไปด้วย โรคจะลุกลามต่อไปเข้าสู่ระยะที่ 2 1.2 ซิฟิลิสระยะที่ 2 (secondary  syphilis) มักจะเกิดหลังจากที่เป็นแผลซิฟิลิสระยะที่ 1ประมาณ 6 – 8 สัปดาห์ แต่บางรายอาจจะนานเป็นเวลาหลายเดือนก็ได้ ระยะที่ 2 เป็นระยะที่เชื้อกระจายไปตามกระแสเลือดทำให้เกิดอาการแสดงได้หลายอย่าง โดยทั่วไป ผู้ป่วยมักมีไข้ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อหรือกระดูก ต่อมน้ำเหลืองโต(cervical, epitroclear, inguinal) ร่วมกับการตรวจเลือดด้วย VDRL/RPR จะได้ผล reactive และมีอาการแสดงทางผิวหนัง หรือเยื่อบุที่พบได้จากการตรวจร่างกาย คือ ผื่น (skin rash) เป็นลักษณะที่พบได้บ่อยที่สุด ลักษณะผื่นที่พบมีหลายแบบเช่น ผื่นราบ(macule) ผื่นนูน(papule) ตุ่มหนอง(pustule) หรือผื่นนูนมีสะเก็ด(papulosquamous) ที่พบบ่อยคือ แบบ maculopapular และแบบ papulosquamous มักพบผื่นที่ฝ่ามือ และฝ่าเท้า รอยโรคที่เกิดขึ้นบริเวณผิวหนังที่อับชื้น (condyloma lata) เช่น บริเวณรอบ อวัยวะเพศ หรือทวารหนัก เป็นต้น รอยโรคที่พบบริเวณเยื่อบุในช่องปาก (mucous patch) หรือบริเวณอวัยวะเพศ มีลักษณะเป็นแผลตื้น ๆ โดยมีเยื่อสีขาวเทาคลุมอยู่ ผมร่วง (alopecia) ลักษณะที่พบบ่อยคือ ร่วงเป็นหย่อม ๆ (moth-eaten alopecia) แต่อาจพบเป็นแบบอื่น ๆได้ เช่น ร่วงแบบกระจาย (diffuse alopecia) ผื่นซิฟิลิสระยะที่ 2 อาจค่อย ๆหายไปเองแม้ไม่รักษา หรือรักษาไม่ถูกวิธี แต่ไม่ได้หมายความว่าโรคทุเลาหรือหายขาด โรคจะลุกลามต่อไปสู่ระยะสงบ ซึ่งเรียกว่า ซิฟิลิสระยะแฝง 1.3 ซิฟิลิสระยะแฝง (latent syphilis) การตรวจร่างกายทั่วไปรวมทั้งระบบหัวใจหลอดเลือดและระบบประสาท พบว่าปกติ แต่ผลการตรวจเลือดด้วยวิธี VDRL หรือ RPR  และยืนยันด้วยวิธี TPHA หรือ FTA-ABS ให้ผล reactive แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ early latent syphilis คือ ติดเชื้อภายใน 2 ปี และ late latent syphilis ติดเชื้อเกิน 2 ปี หรือไม่ทราบระยะเวลาติดเชื้อที่แน่นอน หากติดเชื้อเป็นเวลานานมาก ๆ อาจพบVDRL เป็น non reactive แต่ TPHA หรือ FTA-ABS ให้ผล reactive ตามเดิม 2.     ซิฟิลิสระยะหลัง (late   syphilis) หลังจากโรคสงบอยู่ในระยะแฝงนานเป็นปีๆ ประมาณ 1ใน 3 ของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาจะแสดงอาการของโรคในระยะท้ายคือ ซิฟิลิสระยะหลัง ในปัจจุบันพบผู้ป่วยระยะนี้น้อยเนื่องจากการรักษาแต่ต้น สามารถหยุดการดำเนินโรคได้ อาการที่พบบ่อยในซิฟิลิสระยะหลัง แบ่งเป็น 2.1     ซิฟิลิสกลุ่มกัมม่า (benign late syphilis) รอยโรคนี้เรียกว่า gumma  เกิดจากการที่มี tissue necrosis และ granuloma  พบได้ที่ผิวหนัง เยื่อบุกระดูก หรืออวัยวะภายใน 2.2 ซิฟิลิสของระบบการไหลเวียนโลหิต (cardiovascular  syphilis) เชื้อโรคเข้าทำลายหัวใจและหลอดโลหิตใหญ่ (aorta) ตลอดมาอย่างช้าๆจะปรากฏอาการเส้นโลหิตใหญ่โป่งพอง ลิ้นหัวใจรั่ว ทำให้การทำงานของหัวใจเสื่อม หรือล้มเหลวได้ในที่สุด 2.3 ซิฟิลิสระบบประสาท (neurosyphilis)  เชื้อซิฟิลิสทำลายระบบประสาททีละน้อย ๆเป็นเวลานาน ทำให้มีอาการปวดตามแขนขา เดินผิดปกติ ขาลาก ข้อเข่าเสื่อม สมองอักเสบ สมองเสื่อมหรือเป็นบ้าได้ หรืออาจเป็นชนิดไม่มีอาการ (asymptomatic  neurosyphilis)   ซึ่งวินิจฉัยได้โดยการตรวจน้ำไขสันหลังแล้วพบมีการเพิ่มของจำนวนเซลล์ และการเพิ่มปริมาณของโปรตีน หรือผลการตรวจ VDRL หรือ FTA-ABS หรือ TPHA  ของน้ำไขสันหลังให้ผล reactiveในรายที่มีอาการ อาการทางระบบประสาทที่พบบ่อย คือ meningovascular syphilis, tabes dorsalis และ general paralysis of  insane (GPI) อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยซิฟิลิสระบบประสาทต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญทางประสาทวิทยา ซิฟิลิสแต่กำเนิด (congenital   syphilis)       ซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์มีลักษณะเช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไปทั้งด้านลักษณะทางคลินิก การดำเนินโรค ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ปัญหาที่สำคัญคือ โรคนี้สามารถติดต่อจากมารดาไปสู่ทารกในครรภ์ได้ เนื่องจากเชื้อในกระแสเลือดของมารดาสามารถผ่านรกไปตามสายสะดือเข้าไปในตัวทารกได้ มารดาที่เป็นโรคซิฟิลิส และมีผล VDRL reactive ทารกก็จะมีผล VDRL reactive ด้วย  การตั้งครรภ์นั้นอาจดำเนินต่อไปไม่ครบกำหนดคลอด อาจแท้งหรือคลอดก่อนกำหนด หรือทารกตายคลอด ถ้าการตั้งครรภ์นั้นสามารถดำเนินต่อไปจนถึงครบกำหนดคลอด ทารกที่เกิดมาจะมีอาการของซิฟิลิสแต่กำเนิดปรากฏอยู่ด้วย อัตราการติดเชื้อของทารกในครรภ์ขึ้นอยู่กับจำนวนเชื้อในกระแสเลือดของมารดา ถ้ามารดาเป็นโรคในระยะที่มีเชื้อจำนวนมาก เช่นซิฟิลิสระยะที่ 2ทารกมีโอกาสติดเชื้อสูง ถ้าเป็นโรคระยะท้าย ๆ เช่น ซิฟิลิสระยะแฝง เกิน 2 ปี  อัตราการติดเชื้อของทารกลดลงเหลือเพียงร้อยละ 30 เท่านั้น อาการและอาการแสดงของซิฟิลิสแต่กำเนิดแบ่งออกเป็น 2 ระยะ คือ ซิฟิลิสแต่กำเนิดระยะแรก (early congenital syphilis) พบตั้งแต่แรกคลอดจนถึงระยะ 1 ปี มักมีอาการ คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักแรกคลอดน้อย ตับโต ม้ามโต ผิวหนังที่ฝ่ามือฝ่าเท้าพอง และลอก ในกรณีที่เด็กโตขึ้นจนถึง 2 – 3 เดือน จะพบลักษณะเฉพาะ คือ ดีซ่าน (prolonged jaundice) ผื่นขึ้นตามตัวคล้ายซิฟิลิสระยะที่ 2 ในผู้ใหญ่ บางรายมีอาการคล้ายเป็นอัมพาต ไม่ขยับแขน หรือขา (pseudo paralysis) เกิดจาก osteochondritis  หรือมี epiphyseal separation นอกจากนี้ยังพบว่า เด็กเลี้ยงไม่โต น้ำหนักไม่เพิ่มตามอายุ ตัวบวมจากโรคไต (nephrotic syndrome) ผิวหนังรอบปาก และจมูกแตกเป็นรอยแผลตื้น ๆ มีเลือด และน้ำเหลืองออกทางเยื่อบุจมูก เมื่อแผลหายแล้วจะเกิดรอยแผลเป็นรอบ ๆปากเรียกว่า rhagades เมื่อเวลาผ่านไปจะปรากฏอาการของซิฟิลิสแต่กำเนิดระยะหลัง ซิฟิลิสแต่กำเนิดระยะหลัง (late congenital syphilis) พบในเด็กอายุมากกว่า 2 ปี มีพยาธิสภาพตรงกับซิฟิลิสระยะหลังในผู้ใหญ่ ลักษณะที่สำคัญคือ แก้วตาอักเสบ (interstitial keratitis) อาจตาบอดได้  ฟันหน้ามีรอยแหว่งเว้าคล้ายจอบบิ่น (Hutchinson’s teeth) มีแผลเป็นคล้ายรอยย่นที่มุมปาก เส้นประสาทฝ่อทำให้หูหนวกได้ สมองเสื่อมเพราะเชื้อเข้าทำลายระบบประสาท นอกจากนั้น ยังอาจพบความผิดปกติของกระดูกได้ เช่น ดั้งจมูกยุบ เพดานปากโหว่ หน้าผากงอก  กระดูกหน้าแข้งโค้ง ผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 เป็นซิฟิลิสระบบประสาทด้วย เด็กที่เป็นซิฟิลิสแต่กำเนิด อาจมีชีวิตอยู่จนเติบโตเป็นผู้ใหญ่โดยไม่มีอาการผิดปกติแลย หรืออาจมีร่องรอยของซิฟิลิสแต่กำเนิดปรากฏให้เห็นมีอยู่จำนวนมากที่เด็กเป็นซิฟิลิสแต่กำเนิดตายเสียแต่ยังเด็ก ๆเพราะสุขภาพอนามัยไม่สมบูรณ์

แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ (Granuloma inguinale)

โรคนี้ไม่พบในประเทศไทยมักพบในคนผิวดำ เช่น นิโกร หรือชาวอินเดีย เชื้อสาเหตุ เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ชื่อ Donovania granulomatis ระยะฟักตัว 2 – 80 วัน ลักษณะทางคลินิก เป็นแผลที่บริเวณอวัยวะเพศ ขาหนีบ ซอกขา หรือบริเวณหน้า คอ ปาก