2.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
การเลือกบริเวณที่เหมาะสม
การดู slide ควรเลือกบริเวณที่เหมาะสม โดยทั่วไปหากแบ่ง slide เป็นสามส่วน
บริเวณที่เหมาะสมจะอยู่ประมาณส่วนที่สามแต่ไม่ใช่ส่วนปลายสุดของ
slide
3.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
บริเวณที่เหมาะสมในการดู Blood smear
บริเวณที่เหมาะสมในการดู slide คือบริเวณที่เม็ดเลือดแดงกระจายตัว
ไม่ซ้อนทับกันแต่ไม่แบนราบจน central pallor หายไป
4.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ต้นสไลด์ ปลายสไลด์
หากดูที่บริเวณต้น slide เกินไปจะเห็นเม็ดเลือดแดงซ้อนทับกันเป็นตาข่าย
เรียกว่า Psudorouleaux formation หากดู slide บริเวณปลาย slide
เกินไป
เม็ดเลือดแดงถูกรีดจนแบนราบไปหมดไม่เห็น central pallor ทำให้ไม่สามารถ
แยกได้ว่าเม็ดเลือดแดงมีการติดสีปกติหรือไม่
5.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Normal RBC Hypochromic-Microcytic
เม็ดเลือดแดงปกติมีขนาดเล็กกว่า small lymphocyte เล็กน้อย รูปร่างกลม
บุ๋มตรงกลางคล้ายขนมโดนัททำให้มองเห็นบริเวณตรงกลางติสีจางลงเรียกว่า
central pallor ปกติมักมีขนาด ประมาณ 1/3 ของเส้นผ่าศูนย์กลางเม็ดเลือดแดง
เม็ดเลือดแดงที่มีการติดสีจางกว่าปกติเรียกว่ามี hypochromia หรือ
hypochromic RBC สังเกตดูจะเห็นว่า central pallor กว้างขึ้นเกินกว่าครึ่งหนึ่ง
ของเส้นผ่าศูนย์กลางเม็ดเลือดแดง การติดสีจางมักเห็นพร้อมๆ กับเม็ดเลือดแดง
ตัวเล็กกว่าปกติเรียกว่า microcytic RBC ภาวะที่มีเม็ดเลือดแดงลักษณะ
hypochromic-microcytic ที่พบบ่อยคือ thalassemia และ
Irondeficiency
6.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Iron deficiency anemia : ให้สังเกตลักษณะ hypochromic microcytic
คือเม็ดเลือดแดงตัวเล็กและติดสีจางมี central pallor กว้าง นอกจากนั้น
ยังพบเม็ดเลือดแดงขนาดแตกต่างกันและมีลักษณะผิดปกติเรียกว่ามี
aniso-poikeilocytosis แต่ลักษณะนี้พบเพียงเล็กน้อยเท่านั้น
7.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Thalassemia : blood smear ของ thalassemia มีลักษณะ hypochromic-microcytic
เช่นเดียวกับIron deficiency anemia แต่มีเม็ดเลือดแดง
ที่ลักษณะผิดปกติมากกว่าใน iron deficiency anemia มาก กล่าวคือใน
thalassemia ลักษณะ aniso-poikielocytosis เป็นลักษณะเด่น ต่างจาก
iron deficiency anemia ซึ่งมีลักษณะ hypochromic-microcytic เป็นลักษณะเด่น
8.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Thalassemia : ให้สังเกตเม็ดเลือดแดงตัวเล็กติดสีจาง และเม็ดเลือดแดงมีรูปร่าง
ผิดปกติ นอกจากนั้นเนื่องจาก thalassemia เป็นโรคที่มีภาวะ hemolysisจึงพบ
polychromasia หรืออาจพบ NRC ได้ด้วย
9.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Basophilic stippling : ที่เห็นเป็นจุดเล็กๆสีน้ำเงินในเม็ดเลือดแดง
สิ่งนี้คือ
เศษชิ้นส่วนของ RNA ที่หลงเหลืออยู่ในเม็ดเลือดแดง ลักษณะนี้พบได้ใน
- blood smear ของผู้ป่วย thalassemia
บางราย
- Hemoglobin Constant Spring
- Myelodysplastic syndrome
- Lead poisoning
- 5’ Pyrimidine oxidase inhibitor
deficeincy
10.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ในรูปเป็น Blood smear ของผู้ป่วย Homozygous Hemoglobin Constant
Spring เม็ดเลือดแดงบางเซลล์ในภาพมี central pallor ลักษณะคล้ายปากเรียกว่า
stomatocyte ลักษณะเช่นนี้ถ้าพบในเซลล์เม็ดเลือดแดงส่วนมากมักเป็น
ความผิดปกติทางพันธุกรรมเรียกว่า stomatocytosis
11.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ผู้ป่วย Betathalassemia / Hemoglobin E ที่ได้รับการตัดม้ามจะพบว่ามี
NRC จำนวนมาก และพบ Howell-Jolly bodies ซึ่งมีลักษณะเป็นจุดสีม่วงเข้มใน
เม็ดเลือดแดง สิ่งนี้คือเศษ nucleous ของเม็ดเลือดแดงที่หลงเหลืออยู่จะพบได้
ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีม้าม หรือมีภาวะ hyposplenism รวมทั้งพบได้ใน
megaloblastic anemia หรือ MDS
12.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบ Thalassemia กับ Iron deficiency
ให้เปรียบเทียบความแตกต่างของ blood smear ผู้ป่วย thalasemia และ
Iron deficiency anemia จะพบว่าใน thalassemia จะมีลักษณะ hemolysis
คือเห็น spherocyte และ polychromasia จำนวนมาก รวมทั้งมีลักษณะ
aniso-poikielocytosis เด่นมาก ในขณะที่ Iron deficiency anemia
มีลักษณะเด่นที่ hypochromic-microcytic และ มี aniso-poikilocytosis
จำนวนน้อย
13.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ในผู้ป่วย thalassemia ชนิด hemoglobin H หากนำเลือดมาตรวจ
โดยการย้อมด้วย 1% Methylene blue จะพบลักษณะการตกตะกอนใน
เม็ดเลือดแดงดังที่เห็นเรียกว่า inclusion bodies ในเม็ดเลือดแดงจำนวนมาก
การย้อมสีลักษณะนี้เรียกว่าการตรวจย้อม vital stain
14.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hemolytic blood picture : คือลักษณะที่บ่งบอกว่ามีภาวะ hemolysis
เกิดขึ้น ให้สังเกตว่าจะพบ spherocyte เป็นเซลล์กลมเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กกว่า
เม็ดเลือดแดงปกติ ติดสีเข้มและไม่มี central pallor จำนวนมาก รวมทั้งพบ
polychromasia ซึ่งมีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงปกติและติดสีม่วงอมน้ำเงิน
จำนวนมากด้วย ในบางรายอาจพบ NRC ด้วยก็ได้ เซลล์ตัวอ่อนของเม็ดเลือดแดงนี้
เป็นเครื่องหมายของ bone marrow response
15.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ภาพขยายของ hemolytic blood picture
16.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ในกรณีที่พบ polychromasia ในเลือดจำนวนมากหากนำเลือดมาทำการย้อม
vital stain พบเม็ดเลือดแดงลักษณะดังที่เห็น เรียกว่า reticulocyte
เซลล์นี้เป็นเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน correspond กับ polychromasia ใน
blood smear ที่ย้อมด้วย Wright’s stain
ให้สังเกตความแตกต่างระหว่าง reticulocyte กับ RBC with inclusion
bodies ใน Hb. H disease จะเห็นว่า reticulocyte ตกตะกอนสีน้ำเงินเป็น
เส้นใยเล็กๆ ในเม็ดเลือดแดงในขณะที่ inclusion bodies มีลักษณะการตกตะกอนสีเป็นเม็ดๆ
17.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ลักษณะการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดงที่เห็นเรียกว่า autoagglutination
พบในภาวะ autoimmune hemolytic anemia (AIHA)
ลักษณะ auto-agglutination นี้จะเห็นชัดเจนขึ้นหากเลื่อนดูบริเวณกลางๆและต้น
slide แต่จะเห็นไม่ชัดหากดูบริเวณปลาย slide มากๆ ผู้ป่วย AIHA บางราย
blood smear มีลักษณะ hemolytic picture แต่ไม่มี auto-agglutination
อย่างไรก็ดี ร้อยละ 95 ของ AIHA จะตรวจพบ direct Coombs’ test positive
18.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ลักษณะการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดงที่เห็นเรียกว่า rouleaux formation
พบลักษณะนี้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยมี globulin สูง เช่น Multiple Myeloma,
Chronic infection, parasitic infestation เช่น Fasciolar hepatica.
ต้องแยก Rouleaux formation กับ auto-agglutination
19.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบ Auto-agglutination กับ Rouleaux formation
เปรียบเทียบให้เห็นความแตกต่างระหว่าง auto-agglutination กับ Rouleaux
formation
20.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ผู้ป่วย AIHA อาจเกิดเนื่องจากสาเหตุอื่นๆได้หลายอย่างเช่น
autoimmune disease, viral infection, drug induced,chronic infection,
malignancy เป็นต้น
Malignancy ที่พบ AIHA
ร่วมด้วยบ่อยได้แก่ hematologic malignancy กลุ่ม lymphoproliferative
disorder โรคที่พบบ่อยที่สุดคือ chronic lymphocytic leukemia (CLL)
สังเกตในภาพจะพบว่าเม็ดเลือดขาวที่เห็นทั้งหมดเป็น
lymphocyte และเม็ดเลือดแดงมี auto-agglutination ชัดเจน
21.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Schistocyte : หมายถึงเม็ดเลือดแดงที่เป็นเศษชิ้นส่วนดังที่เห็นในภาพ
ส่วนใหญ่มักเกิดจาก traumatic mechanism คือมีการแตกของเม็ดเลือดแดง
อันเนื่องมาจากการกระแทกเศษชิ้นส่วนเหล่านี้ถ้าเป็นชิ้นเล็กๆอาจเรียก
อีกอย่างหนึ่งว่า red cell fragmentationเซลล์เหล่านี้พบได้ในภาวะที่มี
intravascular hemolysis เช่น MAHA
22.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MAHA : Micro angiopathic hemolytic anemia เป็นภาวะ hemolysis ที่เกิดเนื่องจากพยาธิสภาพในหลอดเลือดแดงเล็กๆ
ลักษณะเช่นนี้พบได้ใน
หลายโรค/ภาวะ เช่น
- Disseminated intravascular coagulation
(DIC)
- Thrombotic thrombocytopenic purpura
(TTP)
- Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)
เป็นต้น
ให้สังเกตใน slide จะพบว่าเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เห็นเป็น normochromia
คือมีการติดสีปกติ เห็นลักษณะ hemolytic blood picture คือพบ microspherocyte
และ polychromasia จำนวนมาก ร่วมกับพบ schistocyte จำนวนมากนอกจากลักษณะ
MAHA blood picture แล้ว ใน slide นี้ยังไม่พบเกร็ดเลือดเลยเรียกว่ามีภาวะ
thrombocytopenia ร่วมด้วย
23.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Slide ที่เห็นนี้คือ slide ของผู้ป่วย G-6PD deficiency ขณะกำลังเกิดภาวะ
เม็ดเลือดแดงแตก ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่อง enzyme นี้ในภาวะปกติจะมีลักษณะ
รูปร่างของเม็ดเลือดแดงปกติแต่เมื่อวัดระดับ enzyme G-6PD ในเม็ดเลือดแดง
ตัวแก่จะพบว่าต่ำกว่าปกติ เม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้แตกในกระแสเลือด
ทำให้เกิด acute intravascular hemolysis ได้เมื่อร่างกายเกิด oxidative
stress ซึ่งโดยทั่วไปมักเกิดจากการได้รับยาหรือสารเคมีบางชนิด เช่น
ยารักษา malaria, ASA, ยาปฏิชีวนะบางชนิด, naphthalene หรืออาหารบางชนิดเช่นถั่วปากอ้า
เป็นต้น
โปรดสังเกตใน slide จะพบลักษณะ hemolysis ชัดเจน และเห็น defective
spherocyte หรือ spherocyte ที่ขอบไม่เรียบร้อย
24.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ภาพขยายของ slide ผู้ป่วย G-6-PD deficiency with acute hemolysis
แสดงเซลล์ลักษณะจำเพาะในภาวะนี้ 3 แบบ ได้แก่
- Ghost cell
- Hemoglobin contracted cell
- Hemoglobin leakage cell
25.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ภาพขยายของ slide ผู้ป่วย G-6-PD deficiency with acute hemolysis
แสดงเซลล์ลักษณะจำเพาะในภาวะนี้ 3 แบบ ได้แก่
- Ghost cell
- Hemoglobin contracted cell
- Hemoglobin leakage cell
26.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เมื่อนำเลือดผู้ป่วย G-6-PD deficiency with acute hemolysis มาย้อมสี
1% new methylene blue จะพบลักษณะ inclusion bodies เม็ดใหญ่ 1-2
อันอยู่ชิดขอบเซลล์เรียกว่า Heize’s bodies
27.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Slide ที่เห็นนี้เป็นของผู้ป่วย Megaloblastic anemia โปรดสังเกตว่า
เม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยมีขนาดใหญ่มาก ทั้งนี้เมื่อเทียบกับ lymphocyte
ที่ปกติขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงเล็กน้อยจะเห็นได้ช้ด นอกจากนี้เม็ดเลือดแดง
ขนาดใหญ่ที่เห็นยังมีรูปทรงรี เรียกว่า macro-ovalocyte และยังพบเซลล์
aniso-poikilocyte ร่วมด้วย ผู้ป่วย megaloblastic anemia มี MCV
ใหญ่
โดยมากมักเกิน 115 fl. ขึ้นไป
นอกเหนือจากลักษณะเม็ดเลือดแดงดังกล่าวแล้ว ใน blood smear ผู้ป่วย
megaloblastic anemia ยังพบ PMN หรือ Neutrophils ที่มี nucleous
เกิน 4 lobe ขึ้นไป เรียกว่า hyper-segmented PMN ด้วย
28.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dimorphic blood picture : คือลักษณะเม็ดเลือดแดงที่มีทั้ง hypochromia
และ normochromia red cells อยู่ด้วยกัน ลักษณะเช่นนี้พบได้ใน Myelodysplastic
syndrome (MDS) , Sideroblastic anemia แต่อาจพบได้ในผู้ป่วย Iron
deficiency anemia ที่เพิ่งได้รับการรักษา
โดยการให้ iron replacement หรือ blood transfusion
29.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agnogenic Myeloid Metaplasia (AMM)
Agnogenic Myeloid Metaplasia หรือ AMM เป็นโรคในกลุ่ม myelproliferative
disorder ผู้ป่วยมักมีอาการซีดและมีม้ามโตมาก เมื่อเจาะไขกระดูกอาจทำ
aspiration ไม่ได้ต้องทำ biopsy เท่านั้น
เนื่องจากไขกระดูกมีพังผืด(Myelofibrosis)
ลักษณะ peripheral blood smear ของ AMM จะพบลักษณะตัวอ่อน
ทั้งของเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวเรียกว่า “leuco-erythroblastic
blood picture” นอกจากนั้นยังพบเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะคล้ายหยดน้ำเรียกว่า
tear drop cells ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะของภาวะนี้
30.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เม็ดเลือดแดงที่มีผิวเป็นหนามเรียกว่า Acanthocyte ถ้ามีหนามสั้นๆขนาดเท่าๆกัน
เรียกว่า ecchinocyte หรือ crenated cells ลักษณะเช่นนี้พบได้ใน
severe liver failure, alcohol toxicity, a-beta lipoproteinemia,
chronic renal failure เป็นต้น ข้อพึงระวังในการอ่านผล slide นี้ได้แก่
การเตรียม slide บกพร่องทำให้ cell เหี่ยวอาจพบว่ามีลักษณะเป็น crenated
cells ได้ ทั้งนี้
หากลักษณะเช่นนี้เกิดจากความบกพร่องในการเตรียม slide จะพบลักษณะ
crenated cell ในทุกเซลล์ หากเกิดจากความบกพร่องของ cell membrane
จะพบลักษณะนี้ในบางเซลล์และสามารถเห็นเซลล์เม็ดเลือดแดงปกติได้ในบริเวณเดียวกัน
31.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Target cell : เซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะเหมือนเป้าตาวัว พบได้ใน
iron deficiency anemia , thalassemia แต่หากพบว่าเซลล์ส่วนใหญ่เป็น
target cells และไม่มีลักษณะผิดปกติอื่นโดดเด่นจะพบได้ใน 2 ภาวะคือ
- Hemoglobin E
- Chronic liver disease ชนิด obstructive
หรือ cholestesis
Stomatocyte : เม็ดเลือดแดงที่มี central pallor เป็นรูปปากแทนที่จะเป็นรูปกลม
เกิดจากความผิดปกติของ red cell membrane โดยมากเป็นความผิดปกติทาง
พันธุกรรมแต่กำเนิด มักไม่มีอาการทางคลินิก
32.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เม็ดเลือดแดงที่มีรูปร่างผิดปกติที่เห็น กรณีมีรูปทรงรีเรียกว่า
“ovalocytosis” กรณีเซลล์ส่วนใหญ่เป็น spherocyte เรียก “spherocytosis”
ทั้งสองกรณี
เกิดจากความผิดปกติของ cell membrane แต่กำเนิดเนื่องจากพันธุกรรม
Hereditary Ovalocyosis ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant
ส่วน Hereditary Spherocytosis มีทั้งชนิดที่ถ่ายทอดทาง
พันธุกรรมแบบ autosomal dominant และ autosomal recessive
33.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ในการประเมินจำนวนเม็ดเลือดขาวจาก blood smear ใช้การดูด้วย Objective
lens (40 x) นับจำนวนเม็ดเลือดขาวแล้วหาค่าเฉลี่ยว่ามีเม็ดเลือดขาวเฉลี่ยกี่เซลล์
/high power fields. นำค่าที่ได้ x 1,500 จะได้ค่าโดยประมาณของเม็ดเลือดขาว
การประเมินจำนวนเกร็ดเลือดจาก blood smear ใช้วิธีการเดียวกันแต่เปลี่ยนจาก
lens (40 x) เป็น (100 x) และเปลี่ยนจำนวนเลขที่นำไปคูณกับค่าเฉลี่ยที่นับได้
จาก 1,500 เป็น 15,000 แทนเม็ดเลือดขาวที่เห็นส่วนใหญ่เป็น PMN segmented
form มี lymphocyte และ Monocyte จำนวนน้อย
34.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ภาวะที่มีเม็ดเลือดขาวน้อยกว่าปกติเรียกว่า Leucopenia
ใน slide นี้เม็ดเลือดขาวที่เห็นเป็น transformed lymphocyte
35-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เม็ดเลือดขาวมีจำนวนมากกว่าปกติเรียกว่ามีภาวะ leucocytosis
36.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
กรณีที่เม็ดเลือดขาวมีจำนวนสูงมากเกินกว่า 50,000/mm3 และมีเซลล์
ส่วนใหญ่เป็น segmented PMN เรียกภาวะนี้ว่า Leukemoid reaction
ภาวะนี้พบในหลายกรณีเช่น malignancy, severe bacterial infection,
severe burn เป็นต้น
37.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Acute leukemia ส่วนใหญ่มีเม็ดเลือดขาวสูง แต่บางรายอาจมีจำนวน
เม็ดเลือดขาวปกติหรือต่ำก็ได้ แต่ให้สังเกตว่าเม็ดเลือดขาวที่เห็นส่วนใหญ่
เป็นตัวอ่อนและมีลักษณะคล้ายกัน
38.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lymphoid series
39.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Small lymphocyte
Small lymphocyte เป็นเซลล์ขนาดเล็กใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงเพียงเล็กน้อย
nucleocytoplasmic ratio สูงมากเห็น cytoplasm เพียงเล็กน้อยติดสีฟ้า
nuclear chromatin aggregate เป็นปื้นๆเห็น parachromatin ชัดเจน
40.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Large lymphocyte
Large lymphocyte มีขนาดใหญ่กว่า small lymphocyte เล็กน้อย cytoplasm
มากกว่า บางเซลล์มี azulophilic granule เม็ดหยาบใหญ่
จำนวนน้อยอยู่ใน cytoplasm ด้วย เซลล์ที่มี azulophilic granule
นี้เป็น Natural killer cells.
41.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบ small กับ large lymphocyte
42.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบ lymphocyte กับ NRC
ให้สังเกตขนาดของเซลล์ ลักษณะ nucleous และการติดสี cytplasm จะเห็นว่า
cytoplasm ของ NRC ติดสีคล้ายเม็ดเลือดแดง
43.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Transform lymphocyte
Transform lymphocyte : พบได้ในหลายภาวะเช่น viral infection , Malaria,
Drug allergy ฯลฯ
สังเกตลักษณะจะพบว่าเซลล์มีขนาดใหญ่ cytoplasm ติดสีน้ำเงินเข้ม
nuclear chromatin มีลักษณะ aggregation เป็นปื้นๆเหมือน lymphocyte
ตัวแก่
44.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบ large กับ transform lymphocyte
ให้สังเกตความแตกต่างของ large lymphocyte กับ transform lymphocyte
จะพบว่าต่างกันทั้งขนาด จำนวนและสีของ cytoplasm nuclear chromatin
มีลักษณะของ lymph ตัวแก่เหมือนกัน
45.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Transform lymphocyte VS Lymphoblast
ให้เปรียบเทียบ transform lymphocyte กับ lymphoblast จะพบว่า
nuclear chromatin ของ lymphoblast ละเอียดกว่า cytoplam ของ
transform lymphocyte มากกว่าและติดสีน้ำเงินจัดกว่า
46.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Plasma cell
Plasma cell: เป็นเซลล์ที่เปลี่ยนแปลงมาจาก B lymphocyte เมื่อได้รับ
การกระตุ้นจาก antigen ทำหน้าที่ สร้าง immunoglobulin ที่เป็น
antibody สังเกตลักษณะของเซลล์จะพบเป็น mononuclear cell ที่มี
nucleocytoplasmic ratio ต่ำ เห็น cytoplasm มาก ติดสีน้ำเงินอมเทา
nucleous เอียงไปข้างหนึ่ง (eccentric nucleous) มองเห็น perinuclear
halo คือบริเวณที่ติดสีจางอยู่รอบๆ nucleous
47.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Chronic lymphocytic leukemia
Chronic lymphocytic leukemia : วินิจฉัยได้ด้วยการที่มีเม็ดเลือดขาว
จำนวนมากและเซลล์ส่วนใหญ่เป็น mature lymphocyte โดยมีเกณฑ์ใน
การวินิจฉัยคือต้องมี absolute lymphocyte count มากกว่า
5,000 cells/mm3
48.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Acute lymphoblastic leukemia (L1)
L1: เป็น lymphoblast ขนาดเล็ก ใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงไม่มากประมาณ
1.5-2.0 เท่า nucleocytoplasmic ratio สูงมากจนเกือบไม่เห็น cytoplasm
มี nucleolus 1-2 อันแต่เห็นไม่ค่อยชัดเจน
49.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบ CLL กับ ALL(L1)
ให้เปรียบเทียบลักษณะของเซลล์ mature lymphocyte ใน CLL กับ L1 lymphoblast
50.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Acute lymphoblastic leukemia (L2)
L2 : Lymphoblast L2 มีขนาดใหญ่กว่า L1 คือใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงประมาณ
2-2.5 เท่า เห็น cytoplasm มากกว่า ไม่เห็น granule หรือ auer rod
ในcytoplasm
51.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Acute lymphoblastic leukemia (L3)
L3 : เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Burkitt’s cell type มีลักษณะที่เห็นได้ชัดคือ
cytoplsm ติดสีน้ำเงินจัดและมี vacuole ใน cytoplasm
52.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบให้เห็น lymphoid leukemias ทั้ง 4 ชนิด
53.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Granulocytic series
54.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Myeloblast
Myeloblast : ให้สังเกตลักษณะเซลล์จะเห็นว่าเป็น mononuclear cell
ขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดง3-4 เท่า เห็น cytoplasm มาก nuclear
chromatin ละเอียดปานกลาง nucleolus เห็นขอบเขตชัดเจน จำนวน 3-5
อัน
ใน cytoplasm ของบางเซลล์อาจเห็น inclusion ลักษณะเป็นแท่งสีแดง
เรียกว่า “auer rod” สิ่งนี้พบได้ใน blast cells ที่ไม่ใช่ lymphoblast
คือพบได้ทั้งใน myeloblast , promyelocyte และ monoblast
55.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Promyelocyte
Promyelocyte : เซลล์มีขนาดใหญ่กว่า myeloblast เล็กน้อย ยังคงเห็น
nucleolus ชัดเจน สังเกตดูใน cytoplasm จะเห็น azulophilic granule
เม็ดหยาบใหญ่ ติดสีแดง
56.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Myelocyte
Myelocyte : เป็นเซลล์ระยะแก่ขึ้นถัดจาก promyelocyte เซลล์มีขนาดเล็กลง
nucloecytoplasmic ratio ลดลงเห็น cytoplasm มากขึ้น nucleus ยังคงมีลักษณะกลมแต่
nuclear chromatin aggregate มากขึ้นและไม่เห็น nucleolus แล้ว cytoplasm
สีออกชมพูและมี granule เป็น specific granule
57.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Metamyelocyte
Metamyelocyte : ลักษณะทั่วไปคล้าย myelocyte แต่ขนาดเล็กกว่าเล็กน้อยและ
nucleus เป็นรูปถั่ว
58.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Band form Neutrophils
Band form PMN : เป็นเซลล์ในระยะที่แก่กว่า metamyelocyte ให้สังเกตลักษณะ
nucleus ที่มีลักษณะเป็นริ้วยาวเหมือนริบบิ้น
59.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Segmented form Neutrophils
เซลล์ระยะนี้เป็นเซลล์ตัวแก่ของ nutrophils หรือเรียกอีกชื่อหนึ่ง
ว่า Polymorphonuclear cells (PMN) ให้สังเกต nucleus มีลักษณะ
เป็น lobe หลาย lobe ส่วนเชื่อมต่อแต่ละ lobe มีลักษณะเป็นเส้น ปกติมี
ประมาณ 3-4 lobe ถ้า nucleus ของ PMN มีตั้งแต่ 5 lobe ขึ้นไปเรียกว่า
hypersegmented PMN
60.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Granulocyte
เปรียบเทียบเซลล์ตระกูล granulocyte ในระยะต่างๆกันตั้งแต่ระยะ ตัวอ่อนสุดไปจนถึงตัวแก่
61.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PMN with toxic granules and vacuolization
ลักษณะที่เห็นนี้พบได้ในภาวะ severe bacterial infection
62.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pelger H?et anormaly
ให้สังเกตว่า nutrophils ที่เห็นมี nucleus เป็น 2 lobe ลักษณะเหมือนแว่นตา
ลักษณะผิดปกติเช่นนี้พบได้ในหลายภาวะ เช่น
- Congenital abnormality
- Myelodysplastic syndrome
- TB etc.
63.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Eosinophils and Basophils
Eosinophils : เป็นเซลล์ที่มี granule เม็ดใหญ่ติดสีส้มวาวๆคล้ายลูกปัด
เซลล์นี้ในภาวะปกติพบจำนวนน้อยเพียง 1-5% ของจำนวนเม็ดเลือดขาว
ใน peripheral blood จะพบมากขึ้นในภาวะต่างๆดังต่อไปนี้
- Tissue parasitic infestation
- Allergy
- Myeloproliferative disorder etc.
Basophils: ให้สังเกตว่าเป็นเซลล์ขนาดปานกลาง มี granule เม็ดใหญ่ติดสี
น้ำเงินเข้ม ปกติพบน้อยมากใน peripheral blood เพียง 0-1% พบมากขึ้น
ใน myeloproliferative disorder
64.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Monocyte
Monocyte : ให้สังเกตว่าเป็นเซลล์ขนาดใหญ่ cytoplasm มากติดสีฟ้าอมเทา
ในบางเซลล์อาจพบ vacuole ได้ด้วย nucleus มีลักษณะหยักพับไปมา
คล้ายสมอง เรียกว่ามี convoluted nucleus ลักษณะ nuclear chromatin
ฟูเบากว่าเซลล์ชนิดอื่น
65.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Monoblast
Monoblast : เป็นตัวอ่อนของ monocyte จะสังเกตเห็นความคล้ายคลึงกันกับ
monocyte แต่ nuclear chromatin ละเอียดกว่า เห็น nucleolus ได้
และอาจพบ granule เล็กละเอียดสีชมพูใน cytoplasm ได้ ( fine pink
dusty granule)
66.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบ Monoblast กับ Monocyte
เปรียบเทียบระหว่าง monoblast กับ monocyte สิ่งที่แตกต่างกันชัดเจนคือ
ความละเอียดของ nuclear chromatin ของ blast cell ซึ่งเป็นตัวอ่อน
จะละเอียดกว่ามาก
67.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เปรียบเทียบให้เห็นความแตกต่างระหว่าง blast cell ชนิดต่างๆ จะเห็นว่า
Lymphoblast มีขนาดเล็ก nucleocytoplasmic ratio สูงมากและ nuclear
chromatin clumping มากที่สุด Myeloblast ขนาดปานกลาง
มี nucelolus จำนวนมากและเด่นชัด Monoblast ขนาดใหญ่ cytoplasm มาก
และ nucleus หยักพับไปมา Promyelocyte ขนาดใหญ่มาก มี granule
เม็ดหยาบใหญ่ติดสีแดงจำนวนมาก
68.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
mature form ของ monocyte granulocytic series WBC.
69.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Chronic Myeloid leukemia (CML)
CML: เม็ดเลือดขาวมีจำนวนเพิ่มจากปกติมาก เห็นเซลล์ granulocyte
ทุกระยะตั้งแต่ blast cells จนถึง segmented PMN ส่วนใหญ่ เกร็ดเลือดมักไม่ต่ำ
บางรายมีเกร็ดเลือดเพิ่มมากขึ้น และพบ pale stained
หรือ giant platelet ได้ ผู้ป่วยโรคนี้หากทำการตรวจ chromosome จะพบ
chromosome ผิดปกติ คือพบ t (9,22) เรียกว่า “Philadelphia chromosome”
CML แบ่งออกเป็น 3 phase คือ
- Chronic phase
- Acellerated phase
- Blastic phase
70.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CML blastic phase
CML blastic phase : จะพบว่าลักษณะเป็นเช่นเดียวกับ CML แต่มีจำนวนของ
Blast cells + promyelocyte มากกว่า 20% ของจำนวน WBC ทั้งหมด
71.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ให้สังเกตความแตกต่างระหว่าง CML กับ AML จะพบว่าใน acute leukemia
cells ส่วนใหญ่อยู่ในระยะเดียวกันเกือบทั้งหมด
72.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
M1: Acute myeloblastic leukemia (AML) พบ blast cell ขนาด
ใหญ่ cytoplasm มีปานกลาง nucleolus เด่นชัดจำนวน 3-5 อัน
M1 พบเซลล์เป็น blast มากกว่าร้อยละ 90
M2: ให้การวินิจฉัยเมื่อมี myeloblast ในไขกระดูกมากกว่าร้อยละ
20 แต่
ไม่ถึงร้อยละ 90 พบเซลล์ granulocyte ตัวแก่ตั้งแต่ระดับ myelocyte
ขึ้นไป
มากกว่าร้อยละ 10
73.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
M3: Acute Promyelocytic Leukemia (APL) ให้สังเกต blast cell มี
ขนาดใหญ่ มี granule เม็ดหยาบใหญ่สีแดงจำนวนมาก acute leukemia ชนิดนี้ผู้ป่วยมีปัญหาเลือดออกผิดปกติมากกว่า
acute leukemia ชนิดอื่น และอาจพบ DIC ร่วมด้วยได้บ่อย ประมาณ 2/3
ของผู้ป่วย acute leukemia
ชนิดนี้มีภาวะ pancytopenia เมื่อแรกวินิจฉัยผู้ป่วย APL ทุกราย
ต้องตรวจพบโครโมโซมผิดปกติชนิด t(15,17) Acute leukemia ชนิดนี้
มีพยากรณ์โรคดีที่สุด หากได้รับการรักษาที่ถูกต้องจะมีโอกาสโรคสงบ
ระยะยาวมากที่สุด
M4: Acute Myelomonocytic Leukemia (AMMoL) ให้สังเกตว่า
พบ blast cell ทั้ง myeloblast และ monoblast อยู่ปนกันโดยทิ่ blast
cell ชนิดที่พบน้อยกว่าพบเกินร้อยละ 20 หากพบว่ามี eosinophils เพิ่มขึ้นด้วย
และตรวจโครโมโซมพบ ivs(16) ผู้ป่วยมักมีพยากรณ์โรคดีเช่นกัน
74.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
M5 : Acute Monoblastic leukemia (AMoL) มี 2 ชนิดย่อยคือ
M5a : Monoblast มีลักษณะเป็นตัวอ่อนมาก ให้สังเกต chromatin pattern
ของ blast cell จะละเอียดมาก และเห็น nucleolus ชัด
M5b: Monoblast ค่อนข้างมีลักษณะเป็นตัวแก่มากขึ้น ลักษณะใกล้เคียงกับ
monocyte ดังนั้นให้พึงระวังว่าในกรณีที่ผู้ป่วยมี clinical น่าสงสัย
acute leukemia และผล CBC พบมี WBC จำนวนมาก ส่วนใหญ่เป็น monocyte
ผู้ป่วยอาจเป็น ANLL ชนิด M5b ได้
75.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
M6 : Erythroleukemia ให้สังเกตใน slide จะพบ myeloblast และ NRC
จำนวนมาก รวมทั้งเม็ดเลือดแดงมีลักษณะผิดปกติมาก ผู้ป่วย M6 จำนวนหนึ่ง
เริ่มต้นอาการจากการเป็น MDS ก่อน อาการทางคลินิกที่สำคัญคือ ซีด
ส่วนใหญ่ อาการมักค่อยเป็นค่อยไปไม่เฉียบพลันเหมือน acute leukemia
ชนิดอื่น
M7: Megakaryoblastic leukemia ให้สังเกต Blast cell ขนาดเล็ก cytoplasm
น้อยคล้าย lymphoblast แต่ที่ cytoplasm มี psudopod เล็กๆ
ยื่นออกมาหลายอันผู้ป่วย M7 จำนวนหนึ่งมี marrow fibrosis ค่อนข้างมาก
ทำให้ไม่สามารถทำ bone marrow aspiration ได้ต้องตรวจ bone marrow
biopsy เท่านั้น และบางรายมา present ด้วยภาวะ pancytopenia ในระยะแรกของโรค
76.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Abnormalities
of Platelets
77.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ในการประมาณเกร็ดเลือดจาก peripheral blood ให้ดูด้วยหัว oil fields
และนับค่าเฉลี่ยของเกร็ดเลือด
จำนวนเกร็ดเลือดโดยประมาณ = จำนวนเกร็ดเลือดเฉลี่ย/ oil fields X
15,000
ในภาวะปกติอาจเห็นเกร็ดเลือดจับกันเป็นกลุ่มเล็กๆได้เรียกว่า platelets
clumping โดยทั่วไป
หากพบ platelets clumping ได้ผู้ป่วยมักไม่มีภาวะ thrombocytopenia
ในภาพที่ 2 พบลักษณะ Pale stained platelets เกร็ดเลือดมีขนาด
ใหญ่กว่าปกติเล็กน้อยและติดสีจาง มี granule น้อย
78.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Thrombocytosis : ให้สังเกตจะพบว่าใน slide นี้พบเกร็ดเลือดจำนวนมาก
Platelets clumps : สังเกตดูในภาพจะเห็นเกร็ดเลือดเกาะกลุ่มกันจำนวนมาก
การเห็น platelets clumping เป็นการยืนยันได้ว่า function ของเกร็ดเลือด
ผู้ป่วยน่าจะเป็นปกติ ถ้าพบ Platelets clumping กลุ่มใหญ่มากๆ อาจเกิดจาก
ภาวะ hyper-aggregation ของเกร็ดเลือด
79.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ITP : ให้สังเกตจะพบว่าเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวอยู่ในเกณฑ์ปกติ
แต่ไม่พบเกร็ดเลือดใน slide เลย แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะ Isolated thrombocytopenia
ซึ่งมีสาเหตุได้หลายอย่างเช่น เป็นผลจากยาบางชนิด, alcohol, hypersplenism,
และITP เป็นต้น ข้อพึงระวังในการวินิจฉัยภาวะนี้ได้แก่ควรตรวจดูให้ดีว่าผู้ป่วยไม่มีลักษณะ
เม็ดเลือดแดงหรือเม็ดเลือดขาวผิดปกติด้วย เช่นมี dimorphic RBC morphology
หรือมี abnormal WBC เพราะอาจเป็นภาวะ MDS หรือ Myelopthisis ก็ได้
APDE : ให้สังเกตว่าผู้ป่วยมีจำนวนเกร็ดเลือดปกติแต่เกร็ดเลือดติดสีจาง
(pale stained platelets) ร่วมกับมีภาวะ eosinophilia ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีปัญหาเลือดออกผิดปกติ
เนื่องจาก Platelets dysfunctions และมักสัมพันธ์กับ parasitic infestation.
80.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Giant platelets
Giant platelets: ให้สังเกตเกร็ดเลือดมีขนาดใหญ่มาก ขนาดใกล้เคียงกับ
เม็ดเลือดแดงหรือใหญ่กว่า Giant platelets พบได้ในหลายภาวะเช่น Myeloproliferative
disorder, MDS, Myelopthisis เป็นต้น
| 
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น