Hematology

Hematology แปลว่าการตรวจทางโลหิตวิทยา

CBC ย่อมาจาก cell blood count แปลว่าการตรวจนับเม็ดเลือด การตรวจชนิดนี้เป็นการตรวจพื้นฐานที่แพทย์จะสั่งตรวจคนไข้เกือบจะทุกคนที่มี การเจาะเลือด เพราะมันตรวจง่ายๆแต่ให้ข้อมูลแยะ

Hb ย่อมาจาก hemoglobin แปลว่าจำนวนโมเลกุลตัวพาออกซิเจนในเลือด โมเลกุลฮีโมโกลบินนี้อยู่ในเม็ดเลือดแดง ค่านี้จึงเป็นตัวบอกปริมาณเม็ดเลือดแดงในเชิงความสามารถในการขนส่งออกซิเจน ด้วย คนปกติจะมีกันประมาณ 12 – 17 gm% ของลูกคุณมี 11 ก็สรุปว่าเป็นโรคโลหิตจางระดับเล็กน้อย (mild anemia) ตัวฮีโมโกลบินนี้มีธาตุเหล็กเป็นองค์ประกอบสำคัญ ดังนั้นคนเป็นโลหิตจางที่มีฮีโมโกลบินน้อยนี้สาเหตุอาจมาจากขาดธาตุเหล็กก็ ได้

Hct ย่อมาจาก hematocrit แปลว่าปริมาตรเม็ดเลือดอัดที่แยกเอาน้ำเลือดหรือซีรั่มออกไปแล้ว ค่านี้ก็บอกถึงปริมาณเม็ดเลือดแดงเช่นกัน แต่เป็นการบอกในเชิงปริมาตรของเม็ดเลือด คนปกติจะมีปริมาตรเม็ดเลือดประมาณ 40-50% ของเลือดทั้งหมด ของลูกคุณมี 34% ก็สรุปยืนยันได้ว่าเป็นโรคโลหิตจางระดับเล็กน้อยจริงๆ

WBC ย่อมาจาก white blood count แปลว่าผลการนับจำนวนเม็ดเลือดขาว คนปกติจะนับได้ 4,500 – 10,000 เม็ดต่อหนึ่งลูกบาศก์มิลลิเมตร ของลูกคุณนับได้ 12,260 เม็ด ก็เรียกว่าเม็ดเลือดขาวขึ้นสูง แปลความได้ว่าน่าจะมีการติดเชื้ออยู่ในร่างกาย โดยเฉพาะการติดเชื้อบักเตรีซึ่งมักทำให้เม็ดเลือดขาวขึ้นสูง ส่วนการติดเชื้อไวรัสไม่ค่อยทำให้เม็ดเลือดขาวขึ้นสูงมากนัก บางทีก็ไม่ขึ้นเลย

WBC differential แปลว่าการตรวจนับแยกชนิดของเม็ดเลือดขาว

Neutrophils เป็นเม็ดเลือดขาวชนิดที่สนองตอบต่อการอักเสบเฉียบพลันหรือติดเชื้อในร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อบักเตรี คนปกติที่ไม่มีการติดเชื้อจะมีนิวโตรฟิลประมาณ 45-70 ของเม็ดเลือดขาวทั้งหมด ของลูกคุณมี 73% บ่งบอกว่าน่าจะมีการติดเชื้อบักเตรีขึ้นในร่างกาย

Eosinophils เป็นเม็ดเลือดขาวชนิดที่สนองตอบต่อปฏิกิริยาแพ้ ซึ่งมักขึ้นสูงเมื่อมีสิ่งแปลกปลอมเข้ามาสู่ร่างกายแล้วร่างกายแพ้ เช่นมีพยาธิชนิดที่ไชไปทั่วตัวเป็นต้น คนปกติไม่ควรมีอีโอซิโนฟิลเกิน 5% ของลูกคุณไม่มีเลยก็ถือว่าไม่น่าจะมีปัญหาเรื่องภูมิแพ้

Basophils เป็นเม็ดเลือดขาวอีกแบบหนึ่งที่มีสีสันโดดเด่นผิดอย่างอื่นและมีหน้าที่ เกี่ยวกับการต่อสู้สิ่งแปลกปลอมเฉพาะที่ เช่นถูกเห็บกัดที่ไหนเบโซฟิลจะเฮโลไปที่นั่น คนปกติจะมีเบโซฟิลออกมาในเลือดไม่เกิน 2% ของลูกคุณไม่มีเลยก็ถือว่าปกติ

Lymphocyte เป็นเม็ดเลือดขาวตัวเล็ก ซึ่งถือว่าเป็นพลเมืองหลักของเม็ดเลือดขาวทั้งหลาย มีหน้าที่ต่อสู้กับเชื้อโรคแทบจะทุกรูปแบบโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีสงครามยืด เยื้อเรื้อรัง กรณีไวรัส และกรณีวัณโรค คนปกติจะมีลิมโฟไซท์ประมาณ 25-45% กรณีของลูกคุณมี 21.0% ก็ถือว่าต่ำ เมื่อพิจารณาร่วมกับนิวโตรฟิลที่สูงขึ้นก็แปลความหมายได้ว่าการติดเชื้อใน ร่างกายขณะนี้เป็นการติดเชื้อในระยะเฉียบพลัน

Monocyte เป็นเม็ดเลือดขาวตัวโต ที่มีหน้าที่แบ่งตัวแปลงร่างกลายเป็น “ไอ้ตัวงาบ” หรือมาโครฟาจ (macrophage) ทำหน้าที่จับกินเชื้อโรคในกระแสเลือด โมโนไซท์เคลื่อนที่เร็ว มีเรื่องอักเสบติดเชื้อตรงไหนมันจะเฮโลไปที่นั่นทันที คนปกติมีโนโนไซท์ออกมาในกระแสเลือด 4-8% ส่วนใหญ่มันจะจอดซุ่มอยู่ในม้าม ซึ่งเป็นที่ตั้งของมัน กรณีลูกคุณมีโมโนไซท์ 6.0% ถือว่าปกติ ไม่มีความหมายอะไรเป็นพิเศษ

RBC ย่อมาจาก red blood cell แปลว่าจำนวนเซลเม็ดเลือดแดงซึ่งนับกันเป็นล้านตัวต่อหน่วยไมโครลิตร คนปกติจะมีจำนวนเม็ดเลือดแดง 4.6-6 ล้าน ของลูกคุณมี 5.5 ล้านซึ่งถือว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ยังถูกวินิจฉัยว่าเป็นโลหิตจางเพราะแม้จำนวนเม็ดเลือดแดงจะปกติ แต่ปริมาตรของเม็ดเลือดแดงต่ำและมีตัวพาออกซิเจนต่ำ ซึ่งต้องมีสาเหตุพิเศษอะไรสักอย่างทำให้เป็นเช่นนั้น

MCV ย่อมาจาก mean corpuscular volume แปลว่าปริมาตรเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดงหนึ่งเม็ด เป็นตัวบอกว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดเม็ดใหญ่หรือเม็ดเล็ก ของคนปกติจะมีขนาด 80-100 เฟมโตลิตร (fl) คำว่าเฟมโตลิตรนี้เป็นหน่วยนับปริมาตรของอะไรที่เล็กๆในทางการแพทย์ คุณรู้จักซีซี. หรือ cubic centimeter ใช่ไหม นั่นแหละ หนึ่งซีซี. คุณเอามาแบ่งได้ล้านล้านเฟมโตลิตร มีคำว่าล้านสองทีนะ คือมีศูนย์ 12 ตัว นั่นหมายความว่าหนึ่งเฟมโตลิตรเท่ากับหนึ่งซีซี.ยกกำลังลบ 12 งงมั้ยเนี่ย งงก็ไม่เป็นไร ขอให้งงต่อไป เพราะมันไม่สำคัญอะไรต่อเรื่องที่เรากำลังคุยกันดอก ประเด็นสำคัญก็คือค่า MCV ของลูกคุณวัดได้ 59.8 fl ซึ่งต่ำกว่าปกติมาก แปลว่าขนาดของเม็ดเลือดเฉลี่ยเล็กกว่าของชาวบ้านเขาครึ่งต่อครึ่ง ตรงนี้เป็นเรื่องเลยนะ ต้องมีตอนต่อไป

MCH ย่อมาจาก mean corpuscular hemoglobin แปลว่าน้ำหนักเฉลี่ยของฮีโมโกลบินซึ่งเป็นตัวพาออกซิเจนในเม็ดเลือดหนึ่ง เม็ด คนปกติก็จะมีประมาณ 27-31 พิโคกรัม (pg) ขออนุญาตฝอยนอกเรื่องหน่อยนะ เพราะว่าผมชอบเล่นของเล็กๆ คำว่าพิโคกรัมนี้หมายถึงถึงหนักเศษหนึ่งส่วนล้านล้านกรัม หรือเท่ากับหนึ่งกรัมยกกำลัง -12 ลูกชายคุณมี MCH แค่ 19.5 pg แสดงว่านอกจากเม็ดเลือดแดงจะมีขนาดเล็กแล้วยังมีตัวพาออกซิเจนน้อยอีกด้วย

MCHC ย่อมาจาก mean corpuscular hemoglobin concentration แปลว่าความเข้มข้นเฉลี่ยของตัวพาออกซิเจน (ฮีโมโกลบิน) ในเม็ดเลือดแดงหนึ่งเม็ด หรือพูดอีกอย่างว่าคือค่าบอกสัดส่วนของฮีโมโกลบินต่อปริมาตรเม็ดเลือด อันนี้หมายความจากค่า MCV เรารู้ว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก จากค่า MCH เรารู้ว่าในเม็ดเลือดแดงหนึ่งเม็ดมีฮีโมโกลบินน้อยกว่าปกติ แต่ค่า MCHC จะช่วยบอกเราว่าที่ฮีโมโกลบินมันมีน้อยนั้นเป็นเพราะเม็ดเลือดมันมีขนาดเล็ก อย่างเดียว หรือเป็นเพราะมันมีเหตุอื่นที่ทำให้ฮีโมโกลบินยิ่งน้อยลงไปอีกสมทบอยู่ด้วย (เช่นขาดธาตุเหล็กสำรับสร้างฮีโมโกลบิน เป็นต้น) คนปกติค่า MCHC จะตกประมาณ 32-36% ของลูกคุณได้ 32.5% ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ แสดงว่าที่ลูกคุณมีฮีโมโกลบินน้อยนั้น เพราะเม็ดเลือดมันมีขนาดเล็กอย่างเดียว ไม่ได้มีเหตุอื่นเช่นขาดธาตุเหล็กสมทบอยู่ด้วย

RDW ย่อมาจาก red cell distribution width แปลว่าค่าความแปรปรวน (SD) ของขนาดเม็ดเลือด เป็นตัวเลขที่บอกว่าเม็ดเลือดรูปร่างผิดปกติบิดๆเบี้ยวๆเล็กๆใหญ่ๆ มีมากไหม คนปกติควรจะมีค่านี้ประมาณ 11.5-14.5 ของลูกคุณมี 17.2 ก็หมายความว่าอัตราการมีเม็ดเลือดแดงรูปร่างผิดปกติมีมาก

Platelet count หมายถึงผลการนับจำนวนเกร็ดเลือด ซึ่งทำหน้าที่ช่วยการแข็งตัวของเลือด คนปกติจะมีเกร็ดเลือดแสนสี่หมื่นถึงสี่แสนตัวต่อลบ.มม. ของลูกคุณมีสี่แสนกว่า สูงกว่าปกติไปเล็กน้อย ซึ่งอาจเกิดจากร่างกายกำลังมีการอักเสบก็ได้ ไม่ถือว่าบ่งบอกถึงโรคอะไรเป็นพิเศษ

Platelet smear: หมายถึงผลการป้ายเลือดบนสไลด์แล้วส่องดูภาพของเกร็ดเลือด กรณีของลูกชายคุณพบว่ามันเพิ่มจำนวนมากกว่าปกติเล็กน้อย

RBC morphology แปลว่ารายงานการตรวจรูปร่างของเม็ดเลือดแดง

Anisocytosis หมายถึงมีความผิดปกติในขนาด เช่นใหญ่ไปเล็กไป ผลได้ 2+ บวกหมายความว่ามีความผิดปกติในขนาดของเม็ดเลือดปานกลาง

Macrocyte แปลว่าเม็ดเลือดแดงที่ขนาดโตกว่าปกติ ค่า few หมายถึงว่ามีเม็ดเลือดแดงโตๆนี้อยู่น้อยมาก

Microcyte แปลว่าเม็ดเลือดแดงที่ขนาดเล็กกว่าค่า 2+ หมายถึงว่ามีเม็ดเลือดแดงขนาดเล็กนี้อยู่มากปานกลาง

Hypochromia แปลว่าเม็ดเลือดแดงที่ย้อมไม่ค่อยติดสีแดง คือมีสีซีดๆ ซึ่งมักเกิดจากการมีฮีโมโกลบินอยู่น้อย ผล 1+
หมายความว่ามีเม็ดเลือดสีซีดอยู่บ้างไม่มาก แต่ก็พอมี

Target Cell แปลว่าเซลเม็ดเลือดแดงที่มีมองเห็นปุ่มตรงกลางเหมือนเป้าปาลูกดอก เซลแบบนี้ไม่มีในคนปกติ แต่พบในผู้ที่เป็นโรคโลหิตจาง ค่า few หมายถึงว่าพบแต่น้อยมาก

Ovalocyte แปลว่าเซลเม็ดเลือดแดงที่มีรูปไข่ ในคนปกติไม่พบ แต่มักพบในคนเป็นทาลาสซีเมีย

Spherocyte แปลว่าเซลเม็ดเลือดแดงที่มีรูปร่างเป็นทรงกลมเหมือนลูกเทนนิส ผิดแผกจากเซลเม็ดเลือดแดงทั่วไปที่เป็นรูปแบนๆคล้ายจานข้าว ในคนปกติไม่พบ แต่มักพบในคนเป็นทาลาสซีเมีย

กล่าวโดยสรุป เจ้าของผลเลือดนี้เป็นโรคโลหิตจางระดับเล็กน้อย ที่เกิดจากการมีเม็ดเลือดแดงเล็กกว่าปกติและเม็ดเลือดผิดรูปร่างไปเล็กน้อย โดยไม่น่าจะมีภาวะขาดธาตุเหล็กร่วมอยู่ด้วย ข้อมูลทั้งหมดนี้บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นโรคทาลาสซีเมียระดับไม่รุนแรงหรือมียีน แฝงของทาลาสซีเมีย สิ่งที่ควรทำต่อไปคือ ณ จุดในจุดหนึ่งในอนาคต ก่อนที่จะไปแต่งงาน ควรได้รับการตรวจ hemoglobin typing และ gene test เพื่อสรุปให้ได้แน่ชัดว่าเป็นทาลาสซีเมียหรือมียีนแฝงชนิดใด จะได้เป็นข้อมูลในการเลือกเจ้าสาวไม่ให้ไปเจอกับคนที่เป็นหรือมียีนแฝงแบบ เดียวกัน อันจะเป็นเหตุให้ได้ลูกที่ป่วยเป็นทาลาสซีเมียแบบรุนแรงได้ การเจาะเลือดดังกล้าวไม่ต้องรีบทำตอนเป็นเด็กเล็กๆดอก เอาไว้โตเป็นหนุ่มแล้วค่อยเจาะก็ได้

อีกเรื่องหนึ่งคือการใช้ยาบำรุง เลือด (ซึ่งมีส่วนผสมของเหล็ก) ในรายนี้ในอนาคตหากมีเหตุให้ใช้ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง ควรใช้โดยคำแนะนำของแพทย์เท่านั้น เพราะคนเป็นทาลาสซีเมียมักมีธาตุเหล็กสะสมในร่างกายมากเกินไป หากได้เหล็กจากภายนอกเข้าไปสมทบอีก จะเป็นโรคพิษของเหล็กได้

Blood Smear Interpretation Kanchana Chansung M.D. Hematology Unit, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Khon-Kaen University

E-learning MD.KKU.

2.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                    การเลือกบริเวณที่เหมาะสม การดู slide ควรเลือกบริเวณที่เหมาะสม โดยทั่วไปหากแบ่ง slide เป็นสามส่วน บริเวณที่เหมาะสมจะอยู่ประมาณส่วนที่สามแต่ไม่ใช่ส่วนปลายสุดของ slide 3.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- บริเวณที่เหมาะสมในการดู Blood smear บริเวณที่เหมาะสมในการดู slide คือบริเวณที่เม็ดเลือดแดงกระจายตัว ไม่ซ้อนทับกันแต่ไม่แบนราบจน central pallor หายไป 4.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ต้นสไลด์                                             ปลายสไลด์ หากดูที่บริเวณต้น slide เกินไปจะเห็นเม็ดเลือดแดงซ้อนทับกันเป็นตาข่าย เรียกว่า Psudorouleaux formation หากดู slide บริเวณปลาย slide เกินไป เม็ดเลือดแดงถูกรีดจนแบนราบไปหมดไม่เห็น central pallor ทำให้ไม่สามารถ แยกได้ว่าเม็ดเลือดแดงมีการติดสีปกติหรือไม่ 5.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Normal RBC                         Hypochromic-Microcytic เม็ดเลือดแดงปกติมีขนาดเล็กกว่า small lymphocyte เล็กน้อย รูปร่างกลม บุ๋มตรงกลางคล้ายขนมโดนัททำให้มองเห็นบริเวณตรงกลางติสีจางลงเรียกว่า central pallor ปกติมักมีขนาด ประมาณ 1/3 ของเส้นผ่าศูนย์กลางเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดงที่มีการติดสีจางกว่าปกติเรียกว่ามี hypochromia หรือ hypochromic RBC สังเกตดูจะเห็นว่า central pallor กว้างขึ้นเกินกว่าครึ่งหนึ่ง ของเส้นผ่าศูนย์กลางเม็ดเลือดแดง การติดสีจางมักเห็นพร้อมๆ กับเม็ดเลือดแดง ตัวเล็กกว่าปกติเรียกว่า microcytic RBC ภาวะที่มีเม็ดเลือดแดงลักษณะ hypochromic-microcytic ที่พบบ่อยคือ thalassemia และ Irondeficiency 6.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Iron deficiency anemia : ให้สังเกตลักษณะ hypochromic microcytic คือเม็ดเลือดแดงตัวเล็กและติดสีจางมี central pallor กว้าง นอกจากนั้น ยังพบเม็ดเลือดแดงขนาดแตกต่างกันและมีลักษณะผิดปกติเรียกว่ามี aniso-poikeilocytosis แต่ลักษณะนี้พบเพียงเล็กน้อยเท่านั้น 7.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Thalassemia : blood smear ของ thalassemia มีลักษณะ hypochromic-microcytic เช่นเดียวกับIron deficiency anemia แต่มีเม็ดเลือดแดง ที่ลักษณะผิดปกติมากกว่าใน iron deficiency anemia มาก กล่าวคือใน thalassemia ลักษณะ aniso-poikielocytosis เป็นลักษณะเด่น ต่างจาก iron deficiency anemia ซึ่งมีลักษณะ hypochromic-microcytic เป็นลักษณะเด่น 8.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Thalassemia : ให้สังเกตเม็ดเลือดแดงตัวเล็กติดสีจาง และเม็ดเลือดแดงมีรูปร่าง ผิดปกติ นอกจากนั้นเนื่องจาก thalassemia เป็นโรคที่มีภาวะ hemolysisจึงพบ polychromasia หรืออาจพบ NRC ได้ด้วย 9.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Basophilic stippling : ที่เห็นเป็นจุดเล็กๆสีน้ำเงินในเม็ดเลือดแดง สิ่งนี้คือ เศษชิ้นส่วนของ RNA ที่หลงเหลืออยู่ในเม็ดเลือดแดง ลักษณะนี้พบได้ใน      - blood smear ของผู้ป่วย thalassemia บางราย      - Hemoglobin Constant Spring      - Myelodysplastic syndrome      - Lead poisoning      - 5’ Pyrimidine oxidase inhibitor deficeincy 10.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในรูปเป็น Blood smear ของผู้ป่วย Homozygous Hemoglobin Constant Spring เม็ดเลือดแดงบางเซลล์ในภาพมี central pallor ลักษณะคล้ายปากเรียกว่า stomatocyte ลักษณะเช่นนี้ถ้าพบในเซลล์เม็ดเลือดแดงส่วนมากมักเป็น ความผิดปกติทางพันธุกรรมเรียกว่า stomatocytosis 11.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ผู้ป่วย Betathalassemia / Hemoglobin E ที่ได้รับการตัดม้ามจะพบว่ามี NRC จำนวนมาก และพบ Howell-Jolly bodies ซึ่งมีลักษณะเป็นจุดสีม่วงเข้มใน เม็ดเลือดแดง สิ่งนี้คือเศษ nucleous ของเม็ดเลือดแดงที่หลงเหลืออยู่จะพบได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีม้าม หรือมีภาวะ hyposplenism รวมทั้งพบได้ใน megaloblastic anemia หรือ MDS 12.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ Thalassemia กับ Iron deficiency ให้เปรียบเทียบความแตกต่างของ blood smear ผู้ป่วย thalasemia และ Iron deficiency anemia จะพบว่าใน thalassemia จะมีลักษณะ hemolysis คือเห็น spherocyte และ polychromasia จำนวนมาก รวมทั้งมีลักษณะ aniso-poikielocytosis เด่นมาก ในขณะที่ Iron deficiency anemia มีลักษณะเด่นที่ hypochromic-microcytic และ มี aniso-poikilocytosis จำนวนน้อย 13.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในผู้ป่วย thalassemia ชนิด hemoglobin H หากนำเลือดมาตรวจ โดยการย้อมด้วย 1% Methylene blue จะพบลักษณะการตกตะกอนใน เม็ดเลือดแดงดังที่เห็นเรียกว่า inclusion bodies ในเม็ดเลือดแดงจำนวนมาก การย้อมสีลักษณะนี้เรียกว่าการตรวจย้อม vital stain 14.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Hemolytic blood picture : คือลักษณะที่บ่งบอกว่ามีภาวะ hemolysis เกิดขึ้น ให้สังเกตว่าจะพบ spherocyte เป็นเซลล์กลมเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กกว่า เม็ดเลือดแดงปกติ ติดสีเข้มและไม่มี central pallor จำนวนมาก รวมทั้งพบ polychromasia ซึ่งมีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงปกติและติดสีม่วงอมน้ำเงิน จำนวนมากด้วย ในบางรายอาจพบ NRC ด้วยก็ได้ เซลล์ตัวอ่อนของเม็ดเลือดแดงนี้ เป็นเครื่องหมายของ bone marrow response 15.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ภาพขยายของ hemolytic blood picture 16.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในกรณีที่พบ polychromasia ในเลือดจำนวนมากหากนำเลือดมาทำการย้อม vital stain พบเม็ดเลือดแดงลักษณะดังที่เห็น เรียกว่า reticulocyte เซลล์นี้เป็นเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน correspond กับ polychromasia ใน blood smear ที่ย้อมด้วย Wright’s stain ให้สังเกตความแตกต่างระหว่าง reticulocyte กับ RBC with inclusion bodies ใน Hb. H disease จะเห็นว่า reticulocyte ตกตะกอนสีน้ำเงินเป็น เส้นใยเล็กๆ ในเม็ดเลือดแดงในขณะที่ inclusion bodies มีลักษณะการตกตะกอนสีเป็นเม็ดๆ 17.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ลักษณะการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดงที่เห็นเรียกว่า autoagglutination พบในภาวะ autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ลักษณะ auto-agglutination นี้จะเห็นชัดเจนขึ้นหากเลื่อนดูบริเวณกลางๆและต้น slide แต่จะเห็นไม่ชัดหากดูบริเวณปลาย slide มากๆ ผู้ป่วย AIHA บางราย blood smear มีลักษณะ hemolytic picture แต่ไม่มี auto-agglutination อย่างไรก็ดี ร้อยละ 95 ของ AIHA จะตรวจพบ direct Coombs’ test positive   18.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ลักษณะการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดงที่เห็นเรียกว่า rouleaux formation พบลักษณะนี้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยมี globulin สูง เช่น Multiple Myeloma, Chronic infection, parasitic infestation เช่น Fasciolar hepatica. ต้องแยก Rouleaux formation กับ auto-agglutination   19.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ Auto-agglutination กับ Rouleaux formation เปรียบเทียบให้เห็นความแตกต่างระหว่าง auto-agglutination กับ Rouleaux formation 20.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------        ผู้ป่วย AIHA อาจเกิดเนื่องจากสาเหตุอื่นๆได้หลายอย่างเช่น autoimmune disease, viral infection, drug induced,chronic infection, malignancy เป็นต้น        Malignancy ที่พบ AIHA ร่วมด้วยบ่อยได้แก่ hematologic malignancy กลุ่ม lymphoproliferative disorder โรคที่พบบ่อยที่สุดคือ chronic lymphocytic leukemia (CLL)        สังเกตในภาพจะพบว่าเม็ดเลือดขาวที่เห็นทั้งหมดเป็น lymphocyte และเม็ดเลือดแดงมี auto-agglutination ชัดเจน 21.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Schistocyte : หมายถึงเม็ดเลือดแดงที่เป็นเศษชิ้นส่วนดังที่เห็นในภาพ ส่วนใหญ่มักเกิดจาก traumatic mechanism คือมีการแตกของเม็ดเลือดแดง อันเนื่องมาจากการกระแทกเศษชิ้นส่วนเหล่านี้ถ้าเป็นชิ้นเล็กๆอาจเรียก อีกอย่างหนึ่งว่า red cell fragmentationเซลล์เหล่านี้พบได้ในภาวะที่มี intravascular hemolysis เช่น MAHA 22.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ MAHA : Micro angiopathic hemolytic anemia เป็นภาวะ hemolysis ที่เกิดเนื่องจากพยาธิสภาพในหลอดเลือดแดงเล็กๆ ลักษณะเช่นนี้พบได้ใน หลายโรค/ภาวะ เช่น      - Disseminated intravascular coagulation (DIC)      - Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)      - Hemolytic Uremic Syndrome (HUS) เป็นต้น ให้สังเกตใน slide จะพบว่าเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เห็นเป็น normochromia คือมีการติดสีปกติ เห็นลักษณะ hemolytic blood picture คือพบ microspherocyte และ polychromasia จำนวนมาก ร่วมกับพบ schistocyte จำนวนมากนอกจากลักษณะ MAHA blood picture แล้ว ใน slide นี้ยังไม่พบเกร็ดเลือดเลยเรียกว่ามีภาวะ thrombocytopenia ร่วมด้วย 23.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Slide ที่เห็นนี้คือ slide ของผู้ป่วย G-6PD deficiency ขณะกำลังเกิดภาวะ เม็ดเลือดแดงแตก ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่อง enzyme นี้ในภาวะปกติจะมีลักษณะ รูปร่างของเม็ดเลือดแดงปกติแต่เมื่อวัดระดับ enzyme G-6PD ในเม็ดเลือดแดง ตัวแก่จะพบว่าต่ำกว่าปกติ เม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้แตกในกระแสเลือด ทำให้เกิด acute intravascular hemolysis ได้เมื่อร่างกายเกิด oxidative stress ซึ่งโดยทั่วไปมักเกิดจากการได้รับยาหรือสารเคมีบางชนิด เช่น ยารักษา malaria, ASA, ยาปฏิชีวนะบางชนิด, naphthalene หรืออาหารบางชนิดเช่นถั่วปากอ้า เป็นต้น โปรดสังเกตใน slide จะพบลักษณะ hemolysis ชัดเจน และเห็น defective spherocyte หรือ spherocyte ที่ขอบไม่เรียบร้อย   24.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ภาพขยายของ slide ผู้ป่วย G-6-PD deficiency with acute hemolysis แสดงเซลล์ลักษณะจำเพาะในภาวะนี้ 3 แบบ ได้แก่      - Ghost cell      - Hemoglobin contracted cell      - Hemoglobin leakage cell 25.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ภาพขยายของ slide ผู้ป่วย G-6-PD deficiency with acute hemolysis แสดงเซลล์ลักษณะจำเพาะในภาวะนี้ 3 แบบ ได้แก่      - Ghost cell      - Hemoglobin contracted cell      - Hemoglobin leakage cell 26.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เมื่อนำเลือดผู้ป่วย G-6-PD deficiency with acute hemolysis มาย้อมสี 1% new methylene blue จะพบลักษณะ inclusion bodies เม็ดใหญ่ 1-2 อันอยู่ชิดขอบเซลล์เรียกว่า Heize’s bodies 27.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Slide ที่เห็นนี้เป็นของผู้ป่วย Megaloblastic anemia โปรดสังเกตว่า เม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยมีขนาดใหญ่มาก ทั้งนี้เมื่อเทียบกับ lymphocyte ที่ปกติขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงเล็กน้อยจะเห็นได้ช้ด นอกจากนี้เม็ดเลือดแดง ขนาดใหญ่ที่เห็นยังมีรูปทรงรี เรียกว่า macro-ovalocyte และยังพบเซลล์ aniso-poikilocyte ร่วมด้วย ผู้ป่วย megaloblastic anemia มี MCV ใหญ่ โดยมากมักเกิน 115 fl. ขึ้นไป นอกเหนือจากลักษณะเม็ดเลือดแดงดังกล่าวแล้ว ใน blood smear ผู้ป่วย megaloblastic anemia ยังพบ PMN หรือ Neutrophils ที่มี nucleous เกิน 4 lobe ขึ้นไป เรียกว่า hyper-segmented PMN ด้วย 28.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Dimorphic blood picture : คือลักษณะเม็ดเลือดแดงที่มีทั้ง hypochromia และ normochromia red cells อยู่ด้วยกัน ลักษณะเช่นนี้พบได้ใน Myelodysplastic syndrome (MDS) , Sideroblastic anemia แต่อาจพบได้ในผู้ป่วย Iron deficiency anemia ที่เพิ่งได้รับการรักษา โดยการให้ iron replacement หรือ blood transfusion 29.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Agnogenic Myeloid Metaplasia (AMM) Agnogenic Myeloid Metaplasia หรือ AMM เป็นโรคในกลุ่ม myelproliferative disorder ผู้ป่วยมักมีอาการซีดและมีม้ามโตมาก เมื่อเจาะไขกระดูกอาจทำ aspiration ไม่ได้ต้องทำ biopsy เท่านั้น เนื่องจากไขกระดูกมีพังผืด(Myelofibrosis) ลักษณะ peripheral blood smear ของ AMM จะพบลักษณะตัวอ่อน ทั้งของเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวเรียกว่า “leuco-erythroblastic blood picture” นอกจากนั้นยังพบเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะคล้ายหยดน้ำเรียกว่า tear drop cells ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะของภาวะนี้ 30.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เม็ดเลือดแดงที่มีผิวเป็นหนามเรียกว่า Acanthocyte ถ้ามีหนามสั้นๆขนาดเท่าๆกัน เรียกว่า ecchinocyte หรือ crenated cells ลักษณะเช่นนี้พบได้ใน severe liver failure, alcohol toxicity, a-beta lipoproteinemia, chronic renal failure เป็นต้น ข้อพึงระวังในการอ่านผล slide นี้ได้แก่ การเตรียม slide บกพร่องทำให้ cell เหี่ยวอาจพบว่ามีลักษณะเป็น crenated cells ได้ ทั้งนี้ หากลักษณะเช่นนี้เกิดจากความบกพร่องในการเตรียม slide จะพบลักษณะ crenated cell ในทุกเซลล์ หากเกิดจากความบกพร่องของ cell membrane จะพบลักษณะนี้ในบางเซลล์และสามารถเห็นเซลล์เม็ดเลือดแดงปกติได้ในบริเวณเดียวกัน 31.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Target cell : เซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะเหมือนเป้าตาวัว พบได้ใน iron deficiency anemia , thalassemia แต่หากพบว่าเซลล์ส่วนใหญ่เป็น target cells และไม่มีลักษณะผิดปกติอื่นโดดเด่นจะพบได้ใน 2 ภาวะคือ      - Hemoglobin E      - Chronic liver disease ชนิด obstructive หรือ cholestesis Stomatocyte : เม็ดเลือดแดงที่มี central pallor เป็นรูปปากแทนที่จะเป็นรูปกลม เกิดจากความผิดปกติของ red cell membrane โดยมากเป็นความผิดปกติทาง พันธุกรรมแต่กำเนิด มักไม่มีอาการทางคลินิก   32.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เม็ดเลือดแดงที่มีรูปร่างผิดปกติที่เห็น กรณีมีรูปทรงรีเรียกว่า “ovalocytosis” กรณีเซลล์ส่วนใหญ่เป็น spherocyte เรียก “spherocytosis” ทั้งสองกรณี เกิดจากความผิดปกติของ cell membrane แต่กำเนิดเนื่องจากพันธุกรรม Hereditary Ovalocyosis ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ส่วน Hereditary Spherocytosis มีทั้งชนิดที่ถ่ายทอดทาง พันธุกรรมแบบ autosomal dominant และ autosomal recessive 33.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในการประเมินจำนวนเม็ดเลือดขาวจาก blood smear ใช้การดูด้วย Objective lens (40 x) นับจำนวนเม็ดเลือดขาวแล้วหาค่าเฉลี่ยว่ามีเม็ดเลือดขาวเฉลี่ยกี่เซลล์ /high power fields. นำค่าที่ได้ x 1,500 จะได้ค่าโดยประมาณของเม็ดเลือดขาว การประเมินจำนวนเกร็ดเลือดจาก blood smear ใช้วิธีการเดียวกันแต่เปลี่ยนจาก lens (40 x) เป็น (100 x) และเปลี่ยนจำนวนเลขที่นำไปคูณกับค่าเฉลี่ยที่นับได้ จาก 1,500 เป็น 15,000 แทนเม็ดเลือดขาวที่เห็นส่วนใหญ่เป็น PMN segmented form มี lymphocyte และ Monocyte จำนวนน้อย 34.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ภาวะที่มีเม็ดเลือดขาวน้อยกว่าปกติเรียกว่า Leucopenia ใน slide นี้เม็ดเลือดขาวที่เห็นเป็น transformed lymphocyte 35------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- เม็ดเลือดขาวมีจำนวนมากกว่าปกติเรียกว่ามีภาวะ leucocytosis 36.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ กรณีที่เม็ดเลือดขาวมีจำนวนสูงมากเกินกว่า 50,000/mm3 และมีเซลล์ ส่วนใหญ่เป็น segmented PMN เรียกภาวะนี้ว่า Leukemoid reaction ภาวะนี้พบในหลายกรณีเช่น malignancy, severe bacterial infection, severe burn เป็นต้น 37.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute leukemia ส่วนใหญ่มีเม็ดเลือดขาวสูง แต่บางรายอาจมีจำนวน เม็ดเลือดขาวปกติหรือต่ำก็ได้ แต่ให้สังเกตว่าเม็ดเลือดขาวที่เห็นส่วนใหญ่ เป็นตัวอ่อนและมีลักษณะคล้ายกัน 38.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Lymphoid series 39.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Small lymphocyte Small lymphocyte เป็นเซลล์ขนาดเล็กใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงเพียงเล็กน้อย nucleocytoplasmic ratio สูงมากเห็น cytoplasm เพียงเล็กน้อยติดสีฟ้า nuclear chromatin aggregate เป็นปื้นๆเห็น parachromatin ชัดเจน 40.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Large lymphocyte Large lymphocyte มีขนาดใหญ่กว่า small lymphocyte เล็กน้อย cytoplasm มากกว่า บางเซลล์มี azulophilic granule เม็ดหยาบใหญ่ จำนวนน้อยอยู่ใน cytoplasm ด้วย เซลล์ที่มี azulophilic granule นี้เป็น Natural killer cells. 41.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ small กับ large lymphocyte 42.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ lymphocyte กับ NRC ให้สังเกตขนาดของเซลล์ ลักษณะ nucleous และการติดสี cytplasm จะเห็นว่า cytoplasm ของ NRC ติดสีคล้ายเม็ดเลือดแดง 43.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Transform lymphocyte Transform lymphocyte : พบได้ในหลายภาวะเช่น viral infection , Malaria, Drug allergy ฯลฯ สังเกตลักษณะจะพบว่าเซลล์มีขนาดใหญ่ cytoplasm ติดสีน้ำเงินเข้ม nuclear chromatin มีลักษณะ aggregation เป็นปื้นๆเหมือน lymphocyte ตัวแก่   44.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ large กับ transform lymphocyte ให้สังเกตความแตกต่างของ large lymphocyte กับ transform lymphocyte จะพบว่าต่างกันทั้งขนาด จำนวนและสีของ cytoplasm nuclear chromatin มีลักษณะของ lymph ตัวแก่เหมือนกัน 45.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Transform lymphocyte VS Lymphoblast ให้เปรียบเทียบ transform lymphocyte กับ lymphoblast จะพบว่า nuclear chromatin ของ lymphoblast ละเอียดกว่า cytoplam ของ transform lymphocyte มากกว่าและติดสีน้ำเงินจัดกว่า 46.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Plasma cell Plasma cell: เป็นเซลล์ที่เปลี่ยนแปลงมาจาก B lymphocyte เมื่อได้รับ การกระตุ้นจาก antigen ทำหน้าที่ สร้าง immunoglobulin ที่เป็น antibody สังเกตลักษณะของเซลล์จะพบเป็น mononuclear cell ที่มี nucleocytoplasmic ratio ต่ำ เห็น cytoplasm มาก ติดสีน้ำเงินอมเทา nucleous เอียงไปข้างหนึ่ง (eccentric nucleous) มองเห็น perinuclear halo คือบริเวณที่ติดสีจางอยู่รอบๆ nucleous 47.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Chronic lymphocytic leukemia Chronic lymphocytic leukemia : วินิจฉัยได้ด้วยการที่มีเม็ดเลือดขาว จำนวนมากและเซลล์ส่วนใหญ่เป็น mature lymphocyte โดยมีเกณฑ์ใน การวินิจฉัยคือต้องมี absolute lymphocyte count มากกว่า 5,000 cells/mm3 48.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute lymphoblastic leukemia (L1) L1: เป็น lymphoblast ขนาดเล็ก ใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงไม่มากประมาณ 1.5-2.0 เท่า nucleocytoplasmic ratio สูงมากจนเกือบไม่เห็น cytoplasm มี nucleolus 1-2 อันแต่เห็นไม่ค่อยชัดเจน 49.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ CLL กับ ALL(L1) ให้เปรียบเทียบลักษณะของเซลล์ mature lymphocyte ใน CLL กับ L1 lymphoblast 50.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute lymphoblastic leukemia (L2) L2 : Lymphoblast L2 มีขนาดใหญ่กว่า L1 คือใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงประมาณ 2-2.5 เท่า เห็น cytoplasm มากกว่า ไม่เห็น granule หรือ auer rod ในcytoplasm 51.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Acute lymphoblastic leukemia (L3) L3 : เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Burkitt’s cell type มีลักษณะที่เห็นได้ชัดคือ cytoplsm ติดสีน้ำเงินจัดและมี vacuole ใน cytoplasm 52.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบให้เห็น lymphoid leukemias ทั้ง 4 ชนิด 53.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Granulocytic series 54.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Myeloblast Myeloblast : ให้สังเกตลักษณะเซลล์จะเห็นว่าเป็น mononuclear cell ขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดง3-4 เท่า เห็น cytoplasm มาก nuclear chromatin ละเอียดปานกลาง nucleolus เห็นขอบเขตชัดเจน จำนวน 3-5 อัน ใน cytoplasm ของบางเซลล์อาจเห็น inclusion ลักษณะเป็นแท่งสีแดง เรียกว่า “auer rod” สิ่งนี้พบได้ใน blast cells ที่ไม่ใช่ lymphoblast คือพบได้ทั้งใน myeloblast , promyelocyte และ monoblast 55.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Promyelocyte Promyelocyte : เซลล์มีขนาดใหญ่กว่า myeloblast เล็กน้อย ยังคงเห็น nucleolus ชัดเจน สังเกตดูใน cytoplasm จะเห็น azulophilic granule เม็ดหยาบใหญ่ ติดสีแดง 56.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Myelocyte Myelocyte : เป็นเซลล์ระยะแก่ขึ้นถัดจาก promyelocyte เซลล์มีขนาดเล็กลง nucloecytoplasmic ratio ลดลงเห็น cytoplasm มากขึ้น nucleus ยังคงมีลักษณะกลมแต่ nuclear chromatin aggregate มากขึ้นและไม่เห็น nucleolus แล้ว cytoplasm สีออกชมพูและมี granule เป็น specific granule 57.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Metamyelocyte Metamyelocyte : ลักษณะทั่วไปคล้าย myelocyte แต่ขนาดเล็กกว่าเล็กน้อยและ nucleus เป็นรูปถั่ว 58.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Band form Neutrophils Band form PMN : เป็นเซลล์ในระยะที่แก่กว่า metamyelocyte ให้สังเกตลักษณะ nucleus ที่มีลักษณะเป็นริ้วยาวเหมือนริบบิ้น 59.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Segmented form Neutrophils เซลล์ระยะนี้เป็นเซลล์ตัวแก่ของ nutrophils หรือเรียกอีกชื่อหนึ่ง ว่า Polymorphonuclear cells (PMN) ให้สังเกต nucleus มีลักษณะ เป็น lobe หลาย lobe ส่วนเชื่อมต่อแต่ละ lobe มีลักษณะเป็นเส้น ปกติมี ประมาณ 3-4 lobe ถ้า nucleus ของ PMN มีตั้งแต่ 5 lobe ขึ้นไปเรียกว่า hypersegmented PMN 60.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Granulocyte เปรียบเทียบเซลล์ตระกูล granulocyte ในระยะต่างๆกันตั้งแต่ระยะ ตัวอ่อนสุดไปจนถึงตัวแก่ 61.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ PMN with toxic granules and vacuolization ลักษณะที่เห็นนี้พบได้ในภาวะ severe bacterial infection 62.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pelger H?et anormaly ให้สังเกตว่า nutrophils ที่เห็นมี nucleus เป็น 2 lobe ลักษณะเหมือนแว่นตา ลักษณะผิดปกติเช่นนี้พบได้ในหลายภาวะ เช่น      - Congenital abnormality      - Myelodysplastic syndrome      - TB       etc. 63.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Eosinophils and Basophils Eosinophils : เป็นเซลล์ที่มี granule เม็ดใหญ่ติดสีส้มวาวๆคล้ายลูกปัด เซลล์นี้ในภาวะปกติพบจำนวนน้อยเพียง 1-5% ของจำนวนเม็ดเลือดขาว ใน peripheral blood จะพบมากขึ้นในภาวะต่างๆดังต่อไปนี้      - Tissue parasitic infestation      - Allergy      - Myeloproliferative disorder etc. Basophils: ให้สังเกตว่าเป็นเซลล์ขนาดปานกลาง มี granule เม็ดใหญ่ติดสี น้ำเงินเข้ม ปกติพบน้อยมากใน peripheral blood เพียง 0-1% พบมากขึ้น ใน myeloproliferative disorder   64.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Monocyte Monocyte : ให้สังเกตว่าเป็นเซลล์ขนาดใหญ่ cytoplasm มากติดสีฟ้าอมเทา ในบางเซลล์อาจพบ vacuole ได้ด้วย nucleus มีลักษณะหยักพับไปมา คล้ายสมอง เรียกว่ามี convoluted nucleus ลักษณะ nuclear chromatin ฟูเบากว่าเซลล์ชนิดอื่น 65.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Monoblast Monoblast : เป็นตัวอ่อนของ monocyte จะสังเกตเห็นความคล้ายคลึงกันกับ monocyte แต่ nuclear chromatin ละเอียดกว่า เห็น nucleolus ได้ และอาจพบ granule เล็กละเอียดสีชมพูใน cytoplasm ได้ ( fine pink dusty granule) 66.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบ Monoblast กับ Monocyte เปรียบเทียบระหว่าง monoblast กับ monocyte สิ่งที่แตกต่างกันชัดเจนคือ ความละเอียดของ nuclear chromatin ของ blast cell ซึ่งเป็นตัวอ่อน จะละเอียดกว่ามาก 67.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ เปรียบเทียบให้เห็นความแตกต่างระหว่าง blast cell ชนิดต่างๆ จะเห็นว่า Lymphoblast มีขนาดเล็ก nucleocytoplasmic ratio สูงมากและ nuclear chromatin clumping มากที่สุด Myeloblast ขนาดปานกลาง มี nucelolus จำนวนมากและเด่นชัด Monoblast ขนาดใหญ่ cytoplasm มาก และ nucleus หยักพับไปมา Promyelocyte ขนาดใหญ่มาก มี granule เม็ดหยาบใหญ่ติดสีแดงจำนวนมาก 68.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ mature form ของ monocyte granulocytic series WBC. 69.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Chronic Myeloid leukemia (CML) CML: เม็ดเลือดขาวมีจำนวนเพิ่มจากปกติมาก เห็นเซลล์ granulocyte ทุกระยะตั้งแต่ blast cells จนถึง segmented PMN ส่วนใหญ่ เกร็ดเลือดมักไม่ต่ำ บางรายมีเกร็ดเลือดเพิ่มมากขึ้น และพบ pale stained หรือ giant platelet ได้ ผู้ป่วยโรคนี้หากทำการตรวจ chromosome จะพบ chromosome ผิดปกติ คือพบ t (9,22) เรียกว่า “Philadelphia chromosome” CML แบ่งออกเป็น 3 phase คือ      - Chronic phase      - Acellerated phase      - Blastic phase 70.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ CML blastic phase CML blastic phase : จะพบว่าลักษณะเป็นเช่นเดียวกับ CML แต่มีจำนวนของ Blast cells + promyelocyte มากกว่า 20% ของจำนวน WBC ทั้งหมด 71.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ให้สังเกตความแตกต่างระหว่าง CML กับ AML จะพบว่าใน acute leukemia cells ส่วนใหญ่อยู่ในระยะเดียวกันเกือบทั้งหมด 72.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M1: Acute myeloblastic leukemia (AML) พบ blast cell ขนาด ใหญ่ cytoplasm มีปานกลาง nucleolus เด่นชัดจำนวน 3-5 อัน M1 พบเซลล์เป็น blast มากกว่าร้อยละ 90 M2: ให้การวินิจฉัยเมื่อมี myeloblast ในไขกระดูกมากกว่าร้อยละ 20 แต่ ไม่ถึงร้อยละ 90 พบเซลล์ granulocyte ตัวแก่ตั้งแต่ระดับ myelocyte ขึ้นไป มากกว่าร้อยละ 10   73.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M3: Acute Promyelocytic Leukemia (APL) ให้สังเกต blast cell มี ขนาดใหญ่ มี granule เม็ดหยาบใหญ่สีแดงจำนวนมาก acute leukemia ชนิดนี้ผู้ป่วยมีปัญหาเลือดออกผิดปกติมากกว่า acute leukemia ชนิดอื่น และอาจพบ DIC ร่วมด้วยได้บ่อย ประมาณ 2/3 ของผู้ป่วย acute leukemia ชนิดนี้มีภาวะ pancytopenia เมื่อแรกวินิจฉัยผู้ป่วย APL ทุกราย ต้องตรวจพบโครโมโซมผิดปกติชนิด t(15,17) Acute leukemia ชนิดนี้ มีพยากรณ์โรคดีที่สุด หากได้รับการรักษาที่ถูกต้องจะมีโอกาสโรคสงบ ระยะยาวมากที่สุด M4: Acute Myelomonocytic Leukemia (AMMoL) ให้สังเกตว่า พบ blast cell ทั้ง myeloblast และ monoblast อยู่ปนกันโดยทิ่ blast cell ชนิดที่พบน้อยกว่าพบเกินร้อยละ 20 หากพบว่ามี eosinophils เพิ่มขึ้นด้วย และตรวจโครโมโซมพบ ivs(16) ผู้ป่วยมักมีพยากรณ์โรคดีเช่นกัน   74.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M5 : Acute Monoblastic leukemia (AMoL) มี 2 ชนิดย่อยคือ M5a : Monoblast มีลักษณะเป็นตัวอ่อนมาก ให้สังเกต chromatin pattern ของ blast cell จะละเอียดมาก และเห็น nucleolus ชัด M5b: Monoblast ค่อนข้างมีลักษณะเป็นตัวแก่มากขึ้น ลักษณะใกล้เคียงกับ monocyte ดังนั้นให้พึงระวังว่าในกรณีที่ผู้ป่วยมี clinical น่าสงสัย acute leukemia และผล CBC พบมี WBC จำนวนมาก ส่วนใหญ่เป็น monocyte ผู้ป่วยอาจเป็น ANLL ชนิด M5b ได้   75.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ M6 : Erythroleukemia ให้สังเกตใน slide จะพบ myeloblast และ NRC จำนวนมาก รวมทั้งเม็ดเลือดแดงมีลักษณะผิดปกติมาก ผู้ป่วย M6 จำนวนหนึ่ง เริ่มต้นอาการจากการเป็น MDS ก่อน อาการทางคลินิกที่สำคัญคือ ซีด ส่วนใหญ่ อาการมักค่อยเป็นค่อยไปไม่เฉียบพลันเหมือน acute leukemia ชนิดอื่น M7: Megakaryoblastic leukemia ให้สังเกต Blast cell ขนาดเล็ก cytoplasm น้อยคล้าย lymphoblast แต่ที่ cytoplasm มี psudopod เล็กๆ ยื่นออกมาหลายอันผู้ป่วย M7 จำนวนหนึ่งมี marrow fibrosis ค่อนข้างมาก ทำให้ไม่สามารถทำ bone marrow aspiration ได้ต้องตรวจ bone marrow biopsy เท่านั้น และบางรายมา present ด้วยภาวะ pancytopenia ในระยะแรกของโรค 76.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------   Abnormalities of Platelets 77.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ในการประมาณเกร็ดเลือดจาก peripheral blood ให้ดูด้วยหัว oil fields และนับค่าเฉลี่ยของเกร็ดเลือด จำนวนเกร็ดเลือดโดยประมาณ = จำนวนเกร็ดเลือดเฉลี่ย/ oil fields X 15,000 ในภาวะปกติอาจเห็นเกร็ดเลือดจับกันเป็นกลุ่มเล็กๆได้เรียกว่า platelets clumping โดยทั่วไป หากพบ platelets clumping ได้ผู้ป่วยมักไม่มีภาวะ thrombocytopenia ในภาพที่ 2 พบลักษณะ Pale stained platelets เกร็ดเลือดมีขนาด ใหญ่กว่าปกติเล็กน้อยและติดสีจาง มี granule น้อย 78.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Thrombocytosis : ให้สังเกตจะพบว่าใน slide นี้พบเกร็ดเลือดจำนวนมาก Platelets clumps : สังเกตดูในภาพจะเห็นเกร็ดเลือดเกาะกลุ่มกันจำนวนมาก การเห็น platelets clumping เป็นการยืนยันได้ว่า function ของเกร็ดเลือด ผู้ป่วยน่าจะเป็นปกติ ถ้าพบ Platelets clumping กลุ่มใหญ่มากๆ อาจเกิดจาก ภาวะ hyper-aggregation ของเกร็ดเลือด 79.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ITP : ให้สังเกตจะพบว่าเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ไม่พบเกร็ดเลือดใน slide เลย แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะ Isolated thrombocytopenia ซึ่งมีสาเหตุได้หลายอย่างเช่น เป็นผลจากยาบางชนิด, alcohol, hypersplenism, และITP เป็นต้น ข้อพึงระวังในการวินิจฉัยภาวะนี้ได้แก่ควรตรวจดูให้ดีว่าผู้ป่วยไม่มีลักษณะ เม็ดเลือดแดงหรือเม็ดเลือดขาวผิดปกติด้วย เช่นมี dimorphic RBC morphology หรือมี abnormal WBC เพราะอาจเป็นภาวะ MDS หรือ Myelopthisis ก็ได้ APDE : ให้สังเกตว่าผู้ป่วยมีจำนวนเกร็ดเลือดปกติแต่เกร็ดเลือดติดสีจาง (pale stained platelets) ร่วมกับมีภาวะ eosinophilia ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีปัญหาเลือดออกผิดปกติ เนื่องจาก Platelets dysfunctions และมักสัมพันธ์กับ parasitic infestation. 80.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Giant platelets Giant platelets: ให้สังเกตเกร็ดเลือดมีขนาดใหญ่มาก ขนาดใกล้เคียงกับ เม็ดเลือดแดงหรือใหญ่กว่า Giant platelets พบได้ในหลายภาวะเช่น Myeloproliferative disorder, MDS, Myelopthisis เป็นต้น