Clock


วันอังคารที่ 16 สิงหาคม พ.ศ. 2554

โรคปวดข้อรูมาตอย Rheumatoid Arthritis

โรค Rheumatoid คืออะไร


อาการของโรค Rheumatoid arthritis

  • ข้ออักเสบ คือมีอาการปวด บวม แดง ร้อน และกดเจ็บบริเวณข้อที่ปวดที่ข้อ
  • ข้อที่อักเสบมักจะเป็นสองข้างเหมือนกัน
  • ข้อที่มักเป็นบ่อยได้แก่ข้อมือ ข้อนิ้วมือ ข้ออื่นเช่น คอ ไหล่ สะโพก เข่า และข้อเท้าก็เกิดอักเสบได้
  • มักจะมีอาการไข้ ครั่นเนื้อครั่นตัวร่วมด้วย
  • มักจะปวดข้อและขยับข้อลำบากในตอนเช้าเป็นเวลานาน 30 นาที
  • อาการปวดอาจเป็นได้เป็นเวลาปีๆ
  • อาการผู้ป่วยแต่ละคนมีความแตกต่างกันได้
  • อาจจะมีอาการของระบบอื่น

แม้ว่าโรคRheumatoid จะเป็นโรคเรื้อรังแต่โรคก็มีระยะปลอดอาการเรียก remission บางช่วงโรคก็กำเริบเรียก flares ด้วยการให้ยาแก้อักเสบอย่างเหมาะสม การออกกำลังกาย การผักผ่อนรวมทั้งการทำกายภาพ สามารถทำให้ผู้ป่วยดำรงชีวิตได้ใกล้เคียงคนปกติ


สาเหตุของโรค Rheumatoid


โรค rheumatoid เป็นโรค Autoimmune สาเหตุที่แท้จริงยังไม่มีใครทราบแต่เชื่อว่าเกิดจาก

  • กรรมพันธุ์ เชื่อว่าเป็นสาเหตุสำคัญแต่ต้องยังมีปัจจัยอื่นร่วมด้วย
  • สิ่งแวดล้อม เชื่อว่าอาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเป็นตัวกระตุ้น
  • ปัจจัยอื่นๆ เช่นการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน

การวินิจฉัยและการรักษา


ผู้ป่วยที่เริ่มเป็นโรคนี้วินิจฉัยค่อนข้างยากเนื่องจาก อาการของผู้ป่วยแต่ละคนไม่เหมือนกัน ไม่สามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจเลือดเพียงอย่างเดียว นอกจากนี้อาการปวดข้อก็เหมือนกับอาการปวดข้อของโรคอื่นการวินิจฉัยต้องประกอบด้วย

  • ประวัติการเจ็บป่วย การให้ประวัติที่ดีจะช่วยให้วินิจฉัยเร็วขึ้น เช่นประวัติเจ็บข้อ ประวัติข้อแข็งในตอนเช้า การเปลี่ยนแปลงการทำงานของข้อ
  • การตรวจร่างกาย แพทย์จะตรวจดูว่ามีการอักเสบของข้อหรือไม่ ตรวจกำลังของกล้ามเนื้อ ตรวจผิวหนัง
  • ตรวจเลือดแพทย์มักจะเจาะหา rheumatoid factor,ESR(the erythrocyte sedimentation rate),CBC
  • X-ray ว่าข้อมีการทำลายหรือยัง

เกณฑ์การวินิจฉัยต้องพบอย่างน้อย 4 ข้อ

  1. ข้อขยับลำบากมากว่า 1 ชั่วโมง

  2. ข้ออักเสบมากกว่า 3 ข้อ

  3. มีการอักเสบของข้อมือ หรือนิ้วมือ

  4. ข้ออักเสบเป็นทั้งสองข้าง

  5. พบ rheumatoid nodule

  6. ตรวจเลือดพบ rheumatoid factor

  7. x-ray เข้าได้กับ rheumatoid

เป้าประสงค์ของการรักษา

  • ระงับอาการเจ็บปวด (Relieve pain)
  • ลดการอักเสบ (Reduce inflammation)
  • ลดการทำลายของข้อ( Stop joint damage)
  • เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (Improve sence of well- being)

วิธีการรักษา

โรคเกาต์ Gout

โรคเกาต์คืออะไร

โรคเกาต์เป็นโรคที่เกิดจากระดับกรด ยูริก uric acid ในเลือดสูงขึ้นทำให้เกิดการอักเสบของข้อเนื่องจากมีการเกาะของ เกลือ uric บริเวณข้อและเอ็นหากเป็นเรื้อรังจะทำให้ข้อผิดรูปและเสียหน้าที่ในการทำงาน ในรายที่เรื้อรังการเกาะของเกลือ monosodium urate จะทำให้เกิดก้อนที่เรียกว่า Tophi นอกจากนั้นยังทำให้หน้าที่ของไตเสื่อมและเกิดโรคนิ่วที่ไตด้วย โรคเกาต์จะหมายถึงภาวะที่มีการเกาะของยูริกที่ข้อทำให้เกิดการอักเสบ มีอาการปวด บวมแดงร้อน ผู้ป่วยที่เป็นโรคเกาต์อาจจะมีกรดยูริกในเลือดสูงหรือปกติก็ได้ และผู้ที่มีกรดยูริกในเลือดสูงก็ไม่จำเป็นต้องเป็นโรคเกาต์เสมอไป โรคเกาต์เป็นในผู้ชายมากว่าผู้หญิง 9 เท่าและมักเป็นวัยกลางคนขึ้นไป ส่วนผู้หญิงมักเป็นหลังจากหมดประจำเดือน


ภาวะที่เกี่ยวข้องกับระดับกรดยูริก แบ่งได้เป็น

  1. Asymptomatic Hyperuricemia หมายถึงภาวะที่มีกรดยูริกในเลือดสูงโดยที่ไม่มีอาการ
  2. Acute Gouty Arthritis
  3. Intercritical Gout
  4. Chronic Tophaceous Gout เมื่อโรคเกาต์ไม่ได้รักษาผู้ป่วยจะปวดข้อบ่อยขึ้น และปวดนานขึ้น ข้อที่ปวดจะเป็นหลายข้อ บางครั้งอาจจะเกิดอักเสบข้อไหล่ สะโพกและหลัง หากไม่รักษาก็จะเกิดการอักเสบเรื้อรังของข้อมีอาการปวดตลอด ข้อจะเสียหน้าที่และเกิดการตกตะกอนของเกลือmonosodium urate ที่ข้อ หู มือ แขน เข่าตั้งแต่เริ่มเป็นจนเกิด tophi ใช้เวลาประมาณ 10 ปี

อาการ


ตำแหน่งที่ปวด เริ่มเป็นข้อยังไม่ถูกทำลายหากเป็นนานข้อถูกทำลาย

  1. ปวด บวม แดง ร้อน โดยเฉพาะบริเวณนิ้วหัวแม่เท้าเป็นข้อที่พบบ่อยที่สุดจะมีอาการปวดข้อโดยมากปวดข้อเดียวแต่ก็ปวดหลายข้อได้
  2. อาการปวดมักเป็นๆหายๆ หรือเรื้อรัง
  3. ข้อที่ปวดพบได้ทุกข้อ แต่พบมากข้อนิ้วหัวแม่เท้า ข้อเท้า ข้อเข่า ข้อมือ ข้อนิ้วและข้อศอก
  4. พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง
  5. ในรายที่เป็นมานานอาจพบนิ่วทางเดินปัสสาวะ
  6. มักปวดตอนกลางคืน อาการปวดจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆมักจะมีปัจจัยกระตุ้นได้แก่ การรับประทานอาหารที่มี uricสูง ดื่ม alcohol ผ่าตัด ความเครียด

ข้อที่พบว่าอักเสบได้บ่อยได้แกข้อนิ้วหัวแม่เท้า ข้อเท้า ข้อเข่า ข้อมือ และข้อศอกเรียงตามลำดับ พบว่าข้อที่เป็นจะบวม แดง กดเจ็บจากรูปจะเห็นข้อนิ้วหัวแม่เท้าบวมและแดง

ในรายที่เป็นเรื้อรังจะมีการรวมตัวของกรดยูริกเกิดเป็นก้อนที่ข้อเรียก Tophi

การวินิจฉัย

  • จากประวัตมีการปวดข้อและการตรวจร่างกายดังกล่าวข้างต้นโรคเกาต์มักจะปวดที่ละข้อแต่ต่างจากโรค SLE หรือ Rheumatoid ที่มักปวดที่ละหลายข้อ
  • เจาะเลือดพบกรด uric>7mg%
  • ตรวจหากรดยูริกในปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมง ถ้าค่าสูงมีโอกาสเป็นนิ่วในไต
  • เจาะข้อนำน้ำในข้อตรวจพบเกลือ uric ดังรูป
  • X-RAY ข้อที่ปวดพบผลึก uric สะสมตามข้อ

การรักษา ช่วงที่มีข้ออักเสบ

  • ในช่วงที่มีอาการปวดอาจจะรับประทานยาแก้ปวด paracetamol หรือยาแก้ปวดอื่น
  • ช่วงที่มีการอักเสบของข้อให้ใช้ยา colchicine 0.5 mg ทุก 2 ชั่วโมงจนอาการปวดดีขึ้นหรือเกิดอาเจียน และถ่ายเหลว และอาจให้ยาแก้ปวดเช่น aspirin,indomethacin,ibuprofen,naproxyn,piroxicam ยากลุ่มนี้มีข้อเสียคือปวดท้องและเลือดออกทางเดินอาหารได้
  • ช่วงที่ปวดให้พักและดื่มน้ำมากๆเพื่อป้องกันการตกตะกอนของกรดยูริก
  • ให้นอนพัก ยกเท้าสูง
  • หลีกเลี่ยงการยืนหรือการเดิน

การป้องกันข้ออักเสบ

  • ให้ colchicine 0.6 mg วันละ 1-4 เม็ด ถ้าเริ่มมีอาการของข้ออักเสบให้เพิ่มได้อีก วันละ 1-2 เม็ด
  • ให้ยาลดกรด uric ในกรณีที่กรด uric >9 mg%และยังมีการอักเสบของข้อหรือไตเริ่มมีอาการเสื่อม เช่น probenecid 500 mg ให้ครึ่งเม็ดวันละ2 ครั้งค่อยๆเพิ่มเนื่องจากยานี้จะเพิ่มการขับกรดยูริกทางปัสสาวะดังนั้นไม่ ควรให้ในผู้ป่วยที่มีนิ่วในไตและควรแนะนำให้ดื่มน้ำมากๆ และหรือ allopurinol 200-600 mg/วัน ยานี้ควรระวังในผู้ป่วยที่ไตเสื่อมเนื่องจากอาจจะเกิดอาการผื่นและแพ้ยาได้ ยากลุ่มนี้ไม่ควรให้ขณะที่มีการอักเสบของข้อเพราะจะทำให้ข้ออักเสบเพิ่มขึ้น
  • ให้ดื่มน้ำมากกว่า 3 ลิตร/วัน

การควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคเกาต์

  • กรรมพันธุ์ ผู้ชายจะเริ่มอายุ 35-40 ปี ส่วนผู้หญิงเริ่ม 45 ปีไปแล้ว
  • อ้วน ถ้าน้ำหนักเกิน จะส่งผลให้กรดยูริกในเลือดสูงขึ้นด้วย
  • อาหารที่มี purine สูง
  • อาหารที่มีไขมันสูง
  • โรคความดันโลหิตสูง
  • ยาที่ใช้รักษาความดันโลหิตสูงจะลดการขับกรดยูริก ยา aspirin ยารักษาวัณโรค เช่น pyrazinamide , ethambutol,niacin
  • เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ จะกระตุ้นให้มีการสร้างกรดยูริกเพิ่ม
  • ไตเสื่อม
  • โรคที่ทำให้กรดยูริกสูงเช่นโรคมะเร็ง โรคเม็ดเลือดแดงแตก
  • ภาวะขาดน้ำ
  • การได้รับอุบัติเหตุที่ข้อ

การตรวจหัวใจ

โรคหัวใจเป็นโรคที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง การป้องกันโรคจึง


การตรวจพื้นฐาน

  • การเจาะเลือดตรวจโรคหัวใจ
  • Chest X-rays

การตรวจโดยการสวนสายและฉีดสี Catheterization and angiography

  • การตรวจโดยการสวนสายและฉีดส Coronary angiography and other heart catheterization procedures

การตรวจโดยการทำ Scanning and imaging tests

Ask a heart specialist

งูพิษกัด

ท่านผู้อ่านบางท่านคงเคยถูกสัตว์กัดโดยที่มองไม่เห็นตัว มัน อาจจะถูกกัดในพงหญ้า ถูกกัดเวลากลางคืน ถูกกัดบริเวณสวน กอไม้เก่าๆ เป็นต้นดังนั้นเมื่อถูกสัตว์ไม่ทราบชนิดกัด ท่านต้องหาทางให้ทราบว่า

งูพิษเมืองไทยมีกี่ชนิด

ประเทศไทยอยู่ในเขตร้อนมีทั้งพื้นที่ลุ่ม ป่า และภูเขาจึงทำให้มีงูชุกชุม ส่วนใหญ่เป็นงูไม่มีพิษ งูพิษที่มีความสำคัญทางการแพทย์เพราะมีคนถูกพวกมันกัดบ่อยๆ มีอยู่ 7 ชนิดด้วยกัน ได้แก่




ถูกงูพิษกัดจริงหรือไม่

การจะพิจารณาว่าถูกงูกัดหรือไม่จะแบ่งพิจารณาเป็น3หัวข้อ

รอยเขี้ยวงูและรอยเลือดออก

  1. ไม่เห็นสัตว์ที่กัด
  2. เห็นว่าเป็นงูแต่ไม่ทราบชนิดงู
  3. สามารถตีงูได้

กรณีไม่เห็นสัตว์ที่กัด

กรณีเช่นนี้จะเป็นปัญหาในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา การพิจารณาคงต้องอาศัยประวัติช่วย เช่นถ้าถูกกัดบริเวณกิ่งไม้ให้สงสัยว่าจะเป็นงูเขียวหางไหม้ ถ้าถูกกัดตามทุ่งนาให้สงสัยว่าเป็นงูเห่า ถูกกัดบริเวณซอกไม้อาจเป็นงูหรือตะขาบ แมงป่อง ถ้าถูกกัดตามพงหญ้าโดยมากเป็นงูกัด นอกจากนั้นยังต้องดูแผลที่ถูกกัดด้วย ถ้าถูกงูพิษกัดจะต้องมีรอยเขี้ยว 1-2 แผลเสมอมีเลือดออกซึมๆ ถ้าดูแผลแล้วไม่พบรอยเขี้ยวแสดงว่าไม่ใช่งูพิษ

เห็นว่าเป็นงูแต่ไม่ทราบชนิดงู

กรณีนี้ต้องแยกว่าเป็นงูพิษหรืองูไม่มีพิษ โดยอาศัยรอยเขี้ยวถ้ามีรอยเขี้ยวแสดงว่าเป็นงูพิษ แต่ถ้าไม่มีรอยเขี้ยวเป็นงูไม่มีพิษ ต้องถามรายละเอียดลายและสีของงูเพื่อแยกชนิดงู

สามารถตีงูได้

การตีงูให้ตีบริเวณต้นคอแรงๆ จะได้เก็บส่านหัวงูไว้ตรวจว่าเป็นงูชนิดใด การพิจารณาว่าเป็นงูชนิดใดให้ดูจากลายและสีของงู ถ้าเป็นงูพิษจะต้องมีเขี้ยว งูไม่มีพิษจะมีแต่ฟัน

เพื่อความปลอดภัยควรรีบไปพบแพทย์



ถ้าถูกงูพิษกัดจริง ได้รับพิษมากหรือน้อย และเป็นงูพิษชนิดใด

การยืนยันว่าถูกงูพิษกัดจริงได้แก่ นำงูพิษนั้นมาด้วยหรือรู้จักงูพิษนั้นอย่างดี และหรือมีอาการและอาการแสดงของการถูกงูพิษกัดอย่างใดอย่างหนึ่ง การถูกงูพิษกัดไม่จำเป็นต้องเกิดอาการรุนรงเสมอไป ประมาณ 50%ของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดไม่มีอาการอะไรเลย มีเพียง 25%ที่เกิดอาการพิษของงู โดยทั่วไปเราจำแนกพิษของงูได้เป็น 4 ประเภทดังนี้

  1. พิษต่อระบบประสาท [Neurotoxin]ได้แก่พิษของงูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม ผู้ที่ได้รับพิษจะทำให้เกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อ ลืมตาไม่ได้ กลืนลำบาก และที่สำคัญคือทำให้หยุดหายใจเสียชีวิตได้
  2. พิษต่อโลหิต [Hemotoxin ] ได้แก่พิษของงูแมวเซา งูกะปะ งูเขียวหางไหม้ ทำให้มีเลือดออกตามที่ต่างๆ ตามผิวหนัง เหงือก อาเจียนเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด
  3. พิษต่อกล้ามเนื้อ [Myotoxin] ได้แกพิษงูทะเลทำอันตรายต่อกล้ามเนื้อ ปวดกล้ามเนื้อมาก ปัสสาวะสีดำเนื่องจากกล้ามเนื้อถูกทำลายเกิด myoglobinuria
  4. พิษต่อกล้ามเนื้อหัวใจ [Cardiotoxin] ได้แก่พิษงูเห่า งูจงอาง

การพิจารณาว่าได้รับพิษจากงูหรือไม่ เป็นพิษชนิดใด และรุนแรงแค่ไหน ต้องอาศัยอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย อาการที่บอกว่าได้รับพิษงูคือ มีรอยเขี้ยวงู ปวด และบวม

  • ถ้าถูกกัดแล้วเกิดอาการปวดอย่างรุนแรงและเกิดทันที แผลบวมขึ้นรอบแผลมีสีเขียวและมีเลือดออกให้สงสัยว่าเกิดจากงูแมวเซา,งูกะปะ,งูเขียวหางไหม้
  • ถ้าอาการปวดไม่มาก อีก 2-3 ชั่วโมงจึงมีอาการบวมบริเวณแผล ตามด้วยหนังตาตก กลืนลำบากให้คิดถึงงูเห่า
  • ถ้าปวดกล้ามเนื้อมากและเป็นชาวประมง ให้สงสัยเป็นงูทะเล
  • หลังจากถูกกัด 2 ชั่วโมงถ้าแผลไม่บวมและไม่มีอาการอื่นแสดงว่าพิษของงูไม่ได้เข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย

ชนิดของงูพิษในประเทศไทย


  1. ตระกูล Elapidae พิษของงูในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีผลต่อระบบประสาท (neurotoxin) ได้
    แก่
  • งูเห่าไทย (Cobra, Naja kauthia) พบได้ทั่วประเทศ พบมากในภาคกลางและภาค
    เหนือตอนล่าง
  • งูเห่าพ่นพิษ (Spitting cobra, Naja siamensis) พบมากทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
    ภาคกลาง ภาคเหนือ และภาคตะวันตก
  • งูจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah) พบมากในภาคใต้และภาคกลางบาง
    จังหวัด
  • งูสามเหลี่ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus) พบได้ทุกภาคของประเทศ
  • งูทับสมิงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus) พบมากทางภาคตะวันออกเฉียง
    เหนือ ภาคใต้ และภาคตะวันออก
    2. ตระกูล Viperidae พิษของงูในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีผลต่อระบบเลือด (hematotoxin) งูในกลุ่มนี้อาจแบ?่งออกเป็น 2 กลุ่มย่อย (subgroup)
    2.1 Typical viper (Viperinae) ได้แก่ งูแมวเซา (Russell's viper, Daboia russelii) พบมากในภาคตะวันออก และภาคกลาง
    2.2 Pit viper (Crotalinse) ได้แก่ งูกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma) พบมากในภาคใต้ ชายฝั่งทะเลตะวันออก และภาคเหนือ งูเขียวหางไหม้(Green pit viper, Trimeresurus spp.) พบมากในกรุงเทพมหานคร ภาคกลาง และภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
    จากข้อมูลทางระบาดวิทยาของกระทรวงสาธารณสุขปี 2540 พบว่าผู้ป่วยถูกงูพิษกัด
    ประมาณ 15 รายต่อประชากร 100,000 คน และอัตราตายประมาณ 0.02 รายต่อประชากร
    100,000 คน ปัญหางูกัดพบได้ทุกภาคของประเทศไทย การกระจายของอัตราการถูกงูพิษกัดพบว่าภาคใต้สูงที่สุด รองลงมาได้แก่ภาคกลาง ภาคเหนือ และภาคตะวันออกเฉียงเหนือ งูพิษที่กัดคน
    ไทยมากที่สุดคืองูกะปะ (ร้อยละ 40) รองลงมาได้แก่ งูเขียงหางไหม้ (ร้อยละ 34) งูเห่า (ร้อยละ
    12) งูแมวเซา (ร้อยละ 10) และงูพิษอื่น ๆ ทั้งนี้ความชุกขึ้นอยู่กับแต่ละภาคของประเทศด้วย

การประเมินความรุนแรง

การดูแลเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยและญาติ

แนวทางการรักษา

ข้อมูลส่วนใหญ่ได้จาก case series และเป็นการศึกษาย้อนหลังจากเวชระเบียน
ผู้ป่วยที่ถูกงูกัดเกือบทั้งหมดจะมาตรวจที่ห้องฉุกเฉิน เมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล ให้การ
ดูแลรักษาเบื้องต้น ดังนี้
1. ประเมิน ABC และให้การช่วยเหลือเบื้องต้น : A (Airway), B (Breathing), C
(Circulation)
2. ถ้าผู้ป่วยเอาเชือกรัดเหนือแผลมา ควรคลายเชือกหรือที่รัดออกก่อน
3. อธิบายให้ผู้ป่วยหรือญาติคลายความกังวล
4. ทํ าความสะอาดบริเวณแผลที่ถูกงูกัด ด้วยแอลกอฮอล์หรือ povidine iodine

การป้องกันไม่ให้ถูกงูกัด

เนื่องจากประเทศเรามีงูชุกชุม เราควรเรียนรู้นิสัยบางอย่างของงูเพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้น วิธีหลีกเลี่ยงมีดังนี้

  1. งูมีพิษไว้ล่าสัตว์ไว้เป็นอาหาร และกลัวคนมากกว่าคนกลัวงูเสียอีก ถ้าไม่บังเอิญไปเหยียบ หรือเข้าใกล้ตัวมัน มันมักจะเลี้ยวหนีไปเอง
  2. พยายามอย่าเดินทางในที่รกมีหญ้าสูง ถ้าจำเป็นต้องเดินผ่านควรใส่รองเท้าหุ้มข้อเท้า ใส่กางเกงขายาวและควรมีไม้ตีหญ้าข้างหน้าไว้ด้วย
  3. หลีกเลี่ยงการเดินทางในป่าหรือทุ่งนาเวลากลางคืน หากจำเป็นต้องเตรียมไฟฉายไปด้วย
  4. งูมักจะซ่อนตามซอกแคบๆ ในถ้ำหรือโพรงไม้ เราควรระวังบริเวณเหล่านี้เป็นพิเศษ
  5. อย่าเดินในซอกหินแคบ เพราะงูไม่มีทางหนี
  6. ถ้าต้องพักแรมในป่าอย่านอนกับพื้น
  7. อย่ายกหิน กองเสื้อผ้าเก่าๆ หรือกองหญ้า เพราะเป็นที่ๆงูชอบ

การออกฤทธิ์ของพิษงู


พิษงูประกอบด้วยโปรตีนและเอนไซม์หลายชนิด จะมีผลทําให้เกิดทั้งพยาธิสภาพเฉพาะที่
(local effect) และอาการทั่วไป (systemic effect)

  1. ผลเฉพาะที่ Local effect ส่วนใหญ่เกิดจากเอนไซม์ที่ย่อยสลายโปรตีน (proteolytic enzyme) เช่น
    proteinase, phospholipase A2, hyaluronidase หรืออาจเกิดจากการหลั่งสาร vasoactive
    amine เพิ่มขึ้น เช่น serotonin, histamine releasing activity, kallekrien-like activity เป็นต้น
  2. ผลทั่วร่างกาย Systemic effectแบ่งเป็น 3 ระบบ
  • 2.1 พิษต่อระบบประสาท ออกฤทธิ์ที่ neuromuscular junction อาจมีผลทั้ง presynaptic
    และ post-synaptic มักพบในงูตระกูล Elapidae พิษชนิดนี้มีโมเลกุลขนาดเล็กสามารถ
    ถูกดูดซึมได้รวดเร็วไปตามกระแสเลือด
  • 2.2 พิษต่อระบบเลือด เกิดจาก procoagulant enzyme ทํ าให้การแข็งตัวของเลือด
    เสียไป พบในงูตระกูล Viperidae โดยพิษงูแมวเซาจะกระตุ้น factor X และ V6 ยังอาจทํ าให้เม็ด
    เลือดแดงแตก พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้จะเป็น thrombin-like และทําให้ fibrinolytic activity
    เพิ่มขึ้น6-10 นอกจากนี้ยังอาจมีผลทําให้เกร็ดเลือดตํ่าลง พิษของงูในกลุ่มนี้มีโมเลกุลขนาดใหญ่
    จะถูกดูดซึมเข้าทางระบบนํ้าเหลือง
  • 2.3 พิษต่อไต11 พบในงูแมวเซา อาจเป็นผลจากพิษงูโดยตรง หรืออาจเกิดเป็นผลทาง
    อ้อมจากสาเหตุอื่น เช่น ภาวะช็อค ผลจากฮีโมโกลบินที่ถูกขับออกทางไต
    แนวทางการรักษาที่จะกล่าวต่อไปนี้ครอบคลุมเฉพาะผู้ป่วยที่ถูกงูพิษ viperidae กัด ซึ่งจะ
    มีผลโดยตรงต่อระบบโลหิตวิทยาของผู้ป่วย ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้จาก case
    series และส่วนใหญ่เป็นการศึกษาย้อนหลังจากเวชระเบียน แนวทางการ
    รักษาต่อไปนี้จึงอาศัยความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ เป็นสําคัญ

การดูแลเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยและญาติ

การปฐมพยาบาลมักจะกระทำโดยคนอื่น เช่น เพื่อน หรือญาติพี่น้องซึ่งถูกบ้างผิดบ้างตามการบอกเล่าต่อกันมาหลักการดุแลเบื้องต้นมีดังนี้


  1. หลังจากถูกงูกัดให้หลีกให้พ้นตัวงูโดยเร็วที่สุดเพื่อป้องกันการถูกกัดซ้ำ ระยะที่ปลอดภัยประมาณระยะทางยาวเท่ากับตัวงู
  2. อย่าตกใจกลัว ดิ้นรน โวยวาย เพราะจะทำให้อาการจากพิษของงูรุนแรงและรวดเร็วขึ้นไปอีก
  3. ถอดเครื่องตกแต่งบริเวณที่ถูกกัด เช่น แหวน
  4. หากมีเลือดออกให้ปล่อยให้เลือดออก เพื่อให้พิษออกให้มากที่สุด
  5. พยายามให้บริเวณที่ถูกงูกัดเคลื่อนไหวน้อยที่สุด
  6. ล้างแผลด้วยนํ้าสะอาดห้ามกรีดแผล ใช้ไฟจี้ ใส่ยา พอกยา หรือพอกน้ำแข็งที่แผลเป็นอันขาดเพราะจะทำให้แผลหายช้าและติดเชื้อแบคทีเรีย
  7. อย่าให้ผู้ป่วยดื่มสุรา หรือยาที่มีสุราเจือปนอยู่
  8. อย่าให้ยาระงับประสาท,ยาที่ออกฤทธิ์ต่อประสาท ยาแก้ปวดจำพวก morphine และยาแก้ปวดพวก aspirin เพราะจะไปเสริมฤทธิ์กับพิษงู hemotoxin
  9. เคลื่อนไหวผู้ป่วยให้น้อยที่สุดเท่า ที่จำเป็นเท่านั้น ควรจะให้นอนพักและรีบหามผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลไม่ควรนั่งเพราะจะทำให้ผู้ป่วย ปวดศีรษะ หากผู้ป่วยอยู่นิ่งพิษจะดูดซึมช้า เนื่องจากพิษจะถูกดูดซึมผ่านทางระบบน้ำเหลือง
  10. จัดตำแหน่งอวัยวะส่วนที่ถูกงูกัดอยู่ในระดับต่ำกว่าหัวใจ
  11. ให้นำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลก่อนที่จะ พบตัวงู หากไม่พบต้องจำสี ลักษณะพิเศษของง ถ้าเป็นไปได้ ญาติควรพยายามหางูตัวนั้นให้พบ โดยตีที่คอแล้วนำซากงูไปโรงพยาบาล
  12. การรัดด้วย touniquet จะทำการรัดด้วยเชือก ไม่จำเป็นต้องเป็นเชือกกล้วย เข็มขัด สายยาง หรือผ้าผูกคอ วิธีการมีดังนี้

  • รัดให้หลวมๆโดยสามารถสอดนิ้วเข้าไป ได้หนึ่งนิ้ว หากรัดแน่นเกินไปจะมีการดูดซึมพิษในหลอดเลือดดำใต้ผิวหนัง และเมื่อปล่อยสายรัดพิษจะกลับเข้าสู่ร่างกายอย่างรวดเร็ว
  • ตำแหน่งที่เหมาะสมคืออยู่เหนือแผล 2-4 นิ้ว
  • ใช้เชือก หรือผ้า รัดเหนือแผลที่ถูกกัดแน่นพอควร ให้สอดนิ้วมือได้ 1 นิ้ว
    และทุก 15-20 นาที ควรคลายเชือกหรือสายรัดออกประมาณ 1 นาที จนกว่าจะถึง
    โรงพยาบาล การรัดแน่นเกินไปอาจทําให้บวมและเนื้อตายมากขึ้น หากผู้ป่วยสามารถไปถึง
    โรงพยาบาลได้ภายในครึ่งชั่วโมง อาจไม่จําเป็นต้องใช้เชือกหรือผ้ารัด ี
  • ถ้าแผลบวมมากก็เลื่อนสายรัดขึ้นไปได้ หรือปลอดออก
  • ถ้าถูกงูกัดมาแล้วเกิน 30 นาทีการใช้สายรัดได้ประโยชน์น้อยมาก

การประเมินความรุนแรง


การประเมินความรุนแรงไม่ได้กําหนดเกณฑ์ที่แน่นอน แตกต่างกันในแต่ละรายงาน
ประเมินจากอาการและอาการแสดง ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ มีเพียง 2 รายงานที่
แสดงความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของลักษณะทางคลินิกกับระดับของพิษงูในเลือด
ความรุนแรงสามารถประเมินได้จากอาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติ-การในกรณีงูแมวเซา ความรุนแรงยังขึ้นกับภาวะ disseminated
intravascular coagulation และภาวะไตวายฉับพลัน
ตารางที่ 2 การประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยที่ถูกงูตระกูล Viperidae โดยเฉพาะงูกะปะและงูเขียวหางไหม้

ความรุนแรง

อาการและอาการแสดง

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

อาการเฉพาะที่ เลือดออกผิดปกติ VCT เกล็ดเลือด
น้อย

บวมเล็กน้อยอาการบวมไม่เกินระดับข้อศอกหรือข้อเข่า

ปกติ ปกติ ปกติ
ปานกลาง

อาการบวมสูงกว่าระดับข้อศอกหรือข้อเข่าอาจพบถุงนํ้า (blister หรือ hemorrhagic bleb) เลือดออกใต้ชั้นผิวหนังหรือเนื้อตาย

ไม่มี ยาว ปกติหรือต่ำเล็กน้อย
รุนแรง

เช่นเดียวกับความรุนแรงปานกลาง

มี ยาว ต่ำ


ผู?เชี่ยวชาญได้ให้ความเห็นเกี่ยวกับปัจจัยที่จะนํามาใช้ ประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยดัง


ความรุนแรงของการได้รับพิษงู

งูกัดคนอาจจะด้วยความตกใจ หรืออาจจะเป็นงูพิษที่มีขนาดเล็ก หรืออาจจะกัดหลังจากเพิ่งล่าเหยื่อทำให้พิษเข้าสู่ร่างกายน้อย ผลคืออาจจะไม่เกิดอาการเป็นพิษจากงูเลยก็ได้ การให้เซรุ่มจะพิจารณาว่าได้รับพิษงูเข้าไปมากจะเกิดอาการพิษของงู

ได้รับพิษน้อย

บริเวณที่ถูกกัดจะมีอาการบวม แดง หรือมีเลือดออก ณ.ตำแหน่งที่มีถูกกัด ไม่มีอาการทางระบบไหลเวียนโลหิต ผลการตรวจเลือดปกติ

ได้รับพิษปานกลาง

จะมีอาการบวม แดง และมีเลือดออกเพิ่มขึ้น อาจจะลามข้ามข้อ 1 ข้อ ชีพขจรอาจจะเร็ว ความดันอาจจะต่ำเล็กน้อย แต่ไม่เป็นอันตรายต่อชีวิต ผลเลือดปกติ

ได้รับพิษมาก

มีอาการบวม แดงและเลือดออกทั้งอวัยวะส่วนนั้น เช่นทั้งแขนและขา ผู้ป่วยอาจจะมีอาการหัวใจเต้นเร็ว ความดันต่ำ หายใจเร็ว หากเป็นงูที่มีพิษต่อระบบประสาทก็จะเกิดอาการทางประสาท ผลเลือดก้จะพบว่ามีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด เกร็ดเลือดต่ำ(PT,PTT Prolong )



การรักษา


  • ทำความสะอาดแผลด้วยน้ำสะอาด น้ำเกลือ และน้ำยาฆ่าเชื้อโรค
  • ฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อบาดทะยัก เนื้อจากในน้ำพิษอาจจะมีเชื้อบาดทะยัก
  • ให้น้ำเกลือ และเติมเลือดหากมีการเสียเลือด
  • การให้เซลุ่มแก้พิษงู ต้องให้ถูกกับชนิดของงู และจะให้ก็ต่อเมื่อเกิดอาการพิษของงูเท่านั้นเพราะอาจจะเกิดแพ้เซลุ่ม รายละเอียดอ่านที่นี่

การดูแลรักษาแผล

การดูแลรักษาแผลหรือบริเวณที่ถูกกัดให้ถูกต้องมีความสําคัญมาก เนื่องจากอาจเกิด ภาวะแทรกซ้อน เนื้อตายลุกลามและมีการติดเชื้อ

  1. . การทํ าความสะอาดแผล
  2. . หากผิวหนังพองเป็นถุงนํ้าขนาดใหญ่ ปวดมาก หรืออาจกดทับทําให้เกิดการขาดเลือด เช่นปลายนิ้ว ควรใช้เข็มเบอร์ 22-24 G ดูดเอานํ้าในถุงนํ้ าออกด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ และควรแก้ไขให้ VCT ปกติเสียก่อน การเจาะถุงนํ้าหรือตัดเอาผิวหนังออกนอกเหนือ จากกรณีดังกล่าวยังไม่ทราบแน่ชัด ในรายที่มีเนื้อตายลุกลาม อาจต้องพิจารณาทํ า skin graft
  3. การให้ยาปฏิชีวนะแบบป้องกันในผู้ป่วยงูกัด ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าได้ ประโยชน์สามารถลดการติดเชื้อของบาดแผล และอุบัติการของการติดเชื้อแผลงูกัดค่อนข้างตํ่า ควร พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะตามสภาพของแผล ในกรณีที่แผลค่อนข้างสกปรกหรือถูกกระทำ มาก่อน เช่น เอาปากดูดพิษออก เอาดินหรือสมุนไพรพอกแผล หรือ
    กรีดแผลมาก่อน หรือเมื่อมีอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผลชัดเจน ยาปฏิชีวนะที่ให้ ควรครอบคลุมเชื้อที่เป็นกรัมบวก กรัมลบ และ anaerobe และควรแก้ไขให้ VCT ปกติเสียก่อน การเจาะถุงนํ้ าหรือตัดเอาผิวหนังออกนอกเหนือ จากกรณีดังกล่าวยังไม่ทราบแน่ชัด ในรายที่มีเนื้อตายลุกลาม อาจต้องพิจารณาทํ า skin graft

การรักษาตามอาการและประคับประคองอื่น ๆ

  • ให้ผู้ป่วยพัก และเคลื่อนไหวบริเวณที่ถูกงูกัดให้น้อยที่สุด การยก แขนหรือขาให้สูงขึ้น เพื่อทําให้อาการบวมยุบลงเร็วและปวดน้อย
  • ยาแก้ปวดประเภทพาราเซตามอล ในรายที่ปวดมาก
  • ควรมี flow sheet ในการติดตามอาการของผู้ป่วย
  • พยายามไม่ทํ าให้มีภาวะเลือดออกเพิ่มขึ้น หรือเสี่ยงต่อการทําให้มีเลือดออก
  • การให้ส่วนประกอบของเลือดทนแทนสําหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ โดยทั่วไป ไม่จําเป็น การให้เซรุ่มแก้พิษงูได้ผลดีมากสามารถทํ าให้เลือดแข็งตัวและเลือดหยุดได้
  • แต่ในบางรายที่มีเลือดออกรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะ ที่สําคัญ เช่น ใน กะโหลกศีรษะ หรือภาวะที่คุกคามต่อชีวิต อาจจํ าเป็นต้องให้ส่วน ประกอบของเลือดทดแทน ร่วมกับการให้เซรุ่มแก้พิษงู ในกรณีนี้ควรต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการ รักษาในโรงพยาบาลที่สามารถเตรียมส่วนประกอบของเลือดได ส่วนประกอบของเลือดที่ควรใช้ ได้แก่ platelet concentrate ในรายที่มีเกร็ดเลือดตํ่า โดยให้ขนาด 1 ยูนิตต่อนํ้ าหนักตัว 1 กก - cryoprecipitate เพื่อเพิ่มระดับไฟบริโนเจน โดยให้ครั้งละ 10–15 ถุง หากไม่มี cryoprecipitate อาจให้ fresh frozen plasma ครั้งละ 15 มล. ต่อนํ้ าหนักตัว 1 กก.

การให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก

ควรให้แก่ผู้ป่วยทุกรายตามลักษณะของบาดแผล และประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักมาก่อน แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่อาจมี ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด อาจยังไม่จําเป็นต้องรีบให้ทันที ควรให้เมื่อ VCT ปกติหรือแก้ไขให้VCT ปกติแล้ว นอกจากนี้หากแผลสกปรกมาก อาจ พิจารณาให้ tetanus antitoxin ด้วย

การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล

  1. ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงซึ่งบ่งว่าได้รับพิษเข่าสู่ร่างกาย (systemic
    envenoming) ได้แก่อาการรุนแรงปานกลาง (moderate) หรือมาก (severe)
  2. ผู้ป่วยเด็ก โดยเฉพาะเด็กเล็ก
  3. ผู้ป่วยที่มีอาการเฉพาะที่รุนแรง เช่น บวม หรือปวดมาก
  4. ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงทั่วไปอื่น ๆ เช่น เป็นลม หมดสติ ความดันโลหิตตํ่าหรืออาการแพ้พิษงู
  5. ถ้ายังไม่มีอาการ systemic ควรปฏิบัติดังนี้
  • ผู้ป่วยที่ถูกงูกะปะหรืองูเขียวหางไหม้กัด ควรทํา VCT ถ้า VCT นานกว่า 20 นาที ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลหรือส่งต่อถ้าไม่สามารถรับได้ แต่ ถ้า VCT ปกติ อาจจะสังเกตอาการที่ห้องฉุกเฉินประมาณ 2 ชั่วโมง แล้วทํา VCT ซํ้า ถ้า VCT ปกติ สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้าน และแนะนํ าให้มาตรวจ VCT ซํ้าใน 12-24 ชั่วโมงต่อมา หรือแนะนําให้กลับมาหากมีเลือดออกผิดปกติหรือบวม ปวดมาก .
  • ในกรณีที่รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล และ VCT ปกติ ควรตรวจ VCT ซํ้าทุก 6 ชั่วโมง ภาย
    ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังจากถูกงูกัด
  • ผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลทุกรายเพื่อสังเกต

การให้เซรุ่มแก้พิษงู (antivenom)

การ ให้ antivenom ทําให้ VCT ที่ผิดปกติ และระดับ fibrinogen กลับมาปกติ และเลือดหยุดได้
แต่่ antivenom จะไม่่มีผลต่ออาการบวมเฉพาะที่ หรือการหายของบาดแผล
ปัจจุบัน antivenom ที่ผลิตจากสถานเสาวภา สภากาชาดไทย มีทั้งสิ้น 6 ชนิด ทุกชนิด
เป็น คือเป็นเซรุ่มต่อพิษงูชนิดเดียว monovalent antivenom ได้แก่


  • antivenom แก้พิษงูเห่า (เฉพาะ Naja kaouthia)
  • งูจงอาง
  • งู สามเหลี่ยม
  • งูแมวเซา
  • งูกะปะ
  • และงูเขียวหางไหม้ (เฉพาะ Trimeresurus alborablis)
  • โดยเป็นผง บรรจุขวด ก่อนใช้ต้องละลายด้วยนํ้ากลั่น 10 มล. ต่อ 1 ขวด

    แนวทางการให ้ เซรุ่มแก้พิษงู viperidae ดังนี้

  1. ข้อบ่งชี้ไม่จําเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูแก่ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดทุกราย ควร
    พิจาณาให้เฉพาะในรายที่มีหลักฐานว่าผู้ป่วยได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย (systemic envenoming)
  • เมื่อมีภาวะเลือดออกผิดปกติ หรือ VCT นานกว?า 30 นาที (ผู ้ เชี่ยวชาญมีความเห็นว่าจํานวนเกร็ดเลือดตํ่ากว่า 100x109 ต่อลิตรไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ที่สําคัญของการให้เซรุ่ม
  • ภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือ intravascular hemolysis ในรายที่ถูก
    งูแมวเซากัด

วิธีการใช้

  1. ขนาดที่ใช้ 50 มล. (5 ขวด) ต่อครั้ง (ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นว่าขนาดที่ ใช้อาจไม่จําเป็นต้องเท่ากันในผู้ป่วยผู้ใหญ่และผู้ป่วยเด็ก
  2. การทดสอบการแพ้เซุร่มแก้พิษงูควรทําก่อนให้เซรุ่ม แก่ผู้ป่วย โดยทําให้เซรุ่มเจือจาง 1:10 แล้วฉีด 0.1 มล. เข้าในชั้นผิวหนังบริเวณหน้าแขนของผู้ป่วย รอประมาณ 15-30 นาที แล้วอ่านผล ปฏิกิริยาให้ผลบวกคือตําแหน่งที่ฉีดจะบวมแดง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง
    เกิน 1 ซม. ผลลบคือ ไม่บวมหรือบวมเล็กน้อย แม้ว่าได้มีผู้ศึกษาว่าการทดสอบทางผิวหนัง เพื่อ
    ทํานายว่าผู้ป่วยจะเกิดแพ้เซร่มหรือไม่นั้น จะไม่มีความสัมพันธ์กับอาการที่เกิดขึ้นจริงภายหลังให้
    เซรุ่ม24
  3. วิธีให้ : ผสมในนํ้ าเกลือนอร์มัลหรือ 5%D/NSS/2 ให้เป็น 100-200 มล. ขึ้นอยู่กับรูปร่าง
    ขนาดของผู้ป่วย และความต้องการสารนํ้า ช่วงแรกให้หยดเข้าหลอดเลือดดําอย่างช้า ๆ เพื่อสังเกต
    อาการข้างเคียงที่เกิดจากการแพ้เซรุ่ม หากไม่มีอาการอะไร ก็สามารถให้เร็วขึ้นหมดภายใน 30
    นาที - 1 ชั่วโมง
  4. ต้องเตรียมยาแก้แพ้เซรุ่มแก้พิษงูไว้ก่อนเสมอ โดยใช้ adrenalin 1:1,000
    ขนาด 0.5 มล. สํ าหรับผู้ใหญ่ หรือ 0.01 มล.ต่อนํ้าหนักตัว 1 กก. สํ าหรับเด็ก ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง
    หรือเข้ากล้ามเนื้อ นอกจากนี้ อาจให้ยาต้านฮีสตามีนร่วมด้วย
  5. การติดตามผู้ป่วย ติดตามภาวะเลิอดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง หาก
    VCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ?มแก้พิษงูซํ้าได้อีกจน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทํ า VCT ซํ้ าต่อไป
    ทุก 6 ชั่วโมง อีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เนื่อง
    จากบางรายอาจพบว่า VCT กลับมาผิดปกติได้อีก เกิดจากพิษงูยังคงถูกดูดซึมจากตํ าแหน่งที่งู
    กัดเข้าสู่กระแสเลือดอีก จํ าเป็นต้องให้เซร่มแก้พิษงูซํ้ า

งูเห่า cobra

งูเห่าพบมากในภาคกลาง บริเวณกรุงเทพ สมุทรปราการ อยุธยา อ่างทอง ลพบุรี


มักอยู่ตามป่าและท้องนา ดังนั้นคนที่ถูกกัดบ่อยคือชาวนา ลักษณะที่สำคัญของมันคือเมื่อโกรธมันจะแผ่แม่เบี้ย ชูคอสูงและฉกกัดอย่างรวดเร็ว ยกเว้นเมื่อตกใจมันจะฉกกัดทันทีโดยไม่แผ่แม่เบี้ย ตำแหน่งที่ถูกกัดมักเป็นที่มือและเท้าพิษของงูเป็น Neurotoxin

บริเวณที่ถูกกัดจะบวม เลือดออกสีคล้ำอาจจะมีเลือดซึม

พิษเฉพาะที่ [local poisoning]

  • มีอาการเสียวแปลบเกิดขึ้นทันทีตรงบริเวณที่ถูกงูเห่ากัด ต่อมาจะปวดเล็กน้อย อาการปวดจะเพิ่มมากขึ้น มักจะมีรอยเขี้ยวพิษ 2 จุด มีเลือดออกซิบๆ ถ้ารอยเขี้ยวห่างกันมากแสดงว่างูที่กัดมีขนาดใหญ่
  • หลังจากนั้น 30 นาทีบริเวณรอยเขี้ยวจะบวมเล็กน้อย และบวมมากขึ้นช้าๆเฉพาะรอบๆแผลเท่านั้น
หากลืมไม่ขึ้นต้องรีบเข้าโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด

พิษโดยทั่วไป [Systemic poisoning ]

  • หลังจากงูกัด 30นาที-5 ชั่วโมงเริ่มเกิดอาการแรกคือ เวียนหัว แขนขาไม่มีแรง และง่วงนอนลืมตาไม่ขึ้น
  • ลืมตาไม่ขึ้นซึ่งตอนแรกอาจจะเกิดขึ้นทีละข้างก่อน ข้อนี้ถือเป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัย ถ้าเจอผู้ป่วยระยะนี้ต้องรีบนำส่งโรงพยาบาลทันที
  • ตามองไม่ชัด
  • ต่อมาอาการจะเพิ่มมากขึ้น แขนขาหมดแรง ตาหรี่มากขึ้น กระวนกระวาย ลิ้นแข็ง พูดอ้อแอ้น้ำลายมากเพราะกลืนลำบาก
  • เริ่มมีอัมพาตของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืนอาหาร อ้าปากไม่ขึ้น
  • หายใจอึดอัด กระสับกระส่ายเพราะมีอัมพาตของกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจ
  • coma หยุดหายใจ และตาย

ตั้งแต่ถูกงูกัดจนกระทั่งหยุดหายใจอาจกินเวลาประมาณ 8-24 ชั่วโมงขึ้นกับปริมาณของพิษงูที่ได้รับ ถ้าได้รับพิษมากอาจเกิดอาการใน 1 ชั่วโมง หลังจากถูกงูกัด 1ชั่วโมงถ้ายังไม่เกิดอาการบวม และเมื่อถึง 2 ชั่วโมงก็ยังไม่มีอาการแต่อย่างใดย่อมแสดงว่าไม่มีพิษทั่วไป


การรักษา

  1. การรักษาแผล ไม่จำเป็นต้องกรีดแผลหรือกว้านแผล ถ้าตุ่มใสขนาดเล็กไม่ต้องเจาะแต่ถ้าเป็นตุ่มขนาดใหญ่ให้เจาะดูดออกโดยใช้เข็มโดยวิธีปลอดเชื้อ ไม่ให้ถูกฐานของแผล ถ้าแผลสกปรกควรฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก
  2. การให้ยาปฏิชีวนะควรให้ทุกรายเนื่องจากมีเชื้อในปากงู ยาที่ควรให้ได้แก่ pen v 250 mg วันละ 4-8 เม็ด
  3. การให้ serum แก้พิษงูควรให้ในรายที่มีอาการดังต่อไปนี้
  • พูดอ้อแอ้ พูดไม่ชัด ลิ้นคับปาก
  • กลืนไม่ค่อยลง
  • หายใจขัด
  • หายใจไม่ออก
  • หยุดหายใจ

งูจงอาง


พิษของงูจงอางเป็น Neurotoxin เป็นงูพิษที่ใหญ่ที่สุดในโลก ปกติอาศัยอยู่ในป่าลึกทั่วประเทศ ตัวคล้ายงูเห่าแต่ขนาดใหญ่กว่ายาวถึง 16-18ฟุต เวลาโกรธมันจะชูส่วนหัวและลำตัวขึ้นสูงแผ่แม่เบี้ยแลเห็นดอกจันทน์ และฉกกัดอย่างรวดเร็ว พิษของมันไม่รุนแรงเท่าพิษงูเห่าแต่เนื่องจากคนที่ถูกกัดมักจะได้รับพิษจำนวนมากถึง 10 เท่าของงูเห่า ดังนั้นคนเหล่านี้จะถึงแก่ความตายอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่ถึง 30 นาที ผู้ป่วยที่ถูกงูกัดจะมีอาการเหมือนงูเห่ากัดแต่รุนแรงและรวดเร็วกว่างูเห่า ดูการรักษาเหมือนการรักษางูเห่ากัด

งูสามเหลี่ยม [Banded Krait]


งูสามเหลี่ยมมีอยู่ทางภาคใต้มีพิษต่อระบบประสาทและระบบโลหิต ลำตัวเป็นสามเหลี่ยม มีสีแตกต่างกันตามชนิด มักอาศัยในป่า เวลากัดไม่มีแผ่แม่เบี้ยเหมือนงูเห่า งูจงอาง อากรภายหลังถูกงูกัดจะเหมือนงูเห่ากัดงูแมวเซากัดมีอยู่ทางภาคใต้มีพิษต่อระบบประสาท และระบบโลหิต ลำตัวเป็นสามเหลี่ยม มีสีแตกต่างกันตามชนิด มักอาศัยในป่า เวลากัดไม่มีแผ่แม่เบี้ยเหมือนงูเห่า งูจงอาง อากรภายหลังถูกงูกัดจะเหมือนงูเห่ากัดและงูแมวเซากัด

งูกะปะ [Malayan pit viper ]


งูชนิดนี้พบได้ทั่วประเทศ ลักษณะหัวเป็นรูปสามเหลี่ยม คอเล็ก ลำตัวอ้วน หางเรียวสั้น มีลายเป็นรูปเหมือนหลังคาบ้านอยู่ด้านข้างตลอดลำตัว ชอบออกหากินเวลาเย็นและกลางคืน ชอบอาศัยในดินปนทรายตามสวน ไร่เหมืองแร่ เมื่อกัดคนแล้วมักไม่เลื้อยไปไหนจนกระทั่งมีคนมาทุบตีมัน พิษงูกะปะจัดเป็นพวก hemotoxin ทำให้เกิดอาการแสดงคล้ายงูแมวเซาแต่รุนแรงน้อยกว่า

อาการเฉพาะที่

  • อาการปวดมีน้อย

  • ภายใน 10 นาทีหลังงูกัดบริเวณรอบแผลจะบวมขึ้นย่างรวดเร็วจนกระทั่งแขนหรือขาข้างนั้นบวมไปหมดภายใน 1 ชั่วโมง

  • รอยเขี้ยวจะมีเลือดไหลตลอดเวลา

  • บริเวณแขนขาที่บวมจะมีสีเขียวคล้ำ ผิวหนังเกิดพองตอนแรกมีน้ำใสต่อมาภายหลังมีเลือด

  • ภายหลังถูกกัดไม่กี่วันรอยเขี้ยวจะเกิดการเน่า


อาการทั่วไป

มีโลหิตตามอวัยวะต่างๆในราว 3 ชั่วโมง ผิวหนังมีเลือดออกเป็นรอยคล้ำ เลือดออกทางเดินอาหาร เลือดออกตามไรฟัน ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตจากความดันโลหิตต่ำ

การรักษา ดูการรักษางูเขียวหางไหม้กัด

งูแมวเซา [Russel'Viper ]


พบชุกชุมในภาคกลาง ลักษณะตัวอ้วน หัวเป็นรูปสามเหลี่ยม คอเล็ก สีน้ำตาลลำตัวมีลายเป็นรูปวงแหวนหรือรูปไข่อยู่ด้านข้างตลอดลำตัว เวลาโกรธจะขดตัวเป็นก้อนส่งเสียงขู่เหมือนเสียงแมวกรนแล้วพุ่งเข้าฉกกัดอย่างรวดเร็ว พิษที่สำคัญของมันเป็น hemotoxin ทำให้มีเลือดออกซึ่งอาจเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตก หรือเลือดไหลออกจากร่างกาย และยังเกิด ภาวะ DIC [disseminated intravascular coagulation] โดยมีการลดลงของ เกร็ดเลือด,fibrinogen เมื่อเจาะเลือดพบว่าเลือดแข็งตัวไม่ดี

อาการเฉพาะที่
  • ทันที่ทีถูกงูกัดจะเกิดอาการปวดและมีอาการบวมมาก อาการบวมเกิดเกิดขึ้นได้ภายใน 2-3 นาที
  • มักจะมีรอยเขี้ยว 2 จุดซึ่งมีเลือดไหลออกตลอดเวลา และบริเวณรอบแผลจะมีสีคล้ำ
  • บริเวณโดยรอบเขี้ยวจะบวมอย่างชัดเจนภายใน 15-20 นาที และเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆจนกระทั่งแขนข้างนั้นบวมหมดในเวลา 12-24 ชั่วโมง และอาจเริ่มพองและมีเลือด
อาการทั่วไป
  • ผู้ป่วยที่ได้รับพิษมากจะมีอาการของเลือดออกง่ายภายในเวลา 2-3 ชั่วโมง เช่น เลือดออกเป็นจ้ำๆบริเวณผิวหนัง เลือดออกตามไรฟัน ไอมีเสมหะปนเลือด ถ่ายอุจาระสีดำ ปัสสาวะเป็นเลือด
  • เลือดออกจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆจนกระทั่งความดันต่ำ ไตเสื่อมและเสียชีวิต
  • ผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลทุกรายเพื่อสังเกต
    อาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง

ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด และมีภาวะไตวายเฉียบพลัน อาจพิจารณาทําฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม hemodialysis
เมื่อมีช้อบ่งชี้ได้แก่

  • มีลักษณะทางคลินิกของภาวะยูรีเมีย (uremia)
  • ภาวะสารนํ้ าเกิน (fluid overload)
  • ผลการตรวจเลือดผิดปกติ อย่างน้อย 1 อย่าง ต่อไปนี้
    - creatinine สูงกว่า 6 มก.ต่อดล. (500 ไมโครโมลต่อลิตร)
    - BUN สูงกว่า 200 มก.ต่อดล. (400 มิลลิโมลต่อลิตร)
    - potassium สูงกว่า 7 มิลลิโมลต?อลิตร
    - symptomatic acidosis

งูเขียวหางไหม้ [Green pit viper]


เป็นงูบกที่มีพิษน้อยที่สุดในบรรดางูพิษ พบได้ทั่วประเทศ หัวเป็นรูปสามเหลี่ยม หางสั้นมีสีแดง ลำตัวเขียว อาศัยเกาะตามกิ่งไม้ใต้ถุนบ้าน พิษของมันจัดเป็น hemotoxin ชอบหากินกลางคืน

ดูที่ปลายหางจะมีสีแดงๆ

อาการเฉพาะที่

  • เกิดอาการปวดอย่างรุนแรงทันทีที่ถูกกัด แล้ค่อยๆหายใน 5-6 ชั่วโมง
  • บริเวณที่ถูกกัดจะบวมอย่างรวดเร็วในระยะ 3-4 วันแรก แล้ค่อยๆยุบบวมในเวลา 5-7 วัน
  • มีเลือดออกจากรอยเขี้ยว แต่ไม่มาก

อาการทั่วไป

  • มีจ้ำเลือดออกใต้ผิวหนัง เป็นจุดๆทั่วตัวเลือกออกจากแผล
  • ปัสสาวะแดง หรือ เป็นเลือด
  • ถ่ายอุจาระเป็นเลือด
  • ถ้าได้พิษมาก อาจมีเลือดตามอวัยวะต่างๆได้
  • ถ้ามีอาการบวมมากว่า 1 ข้อถัดไปถือว่ารุนแรง

การรักษา

  1. ทำความสะอาดแผลเหมือนงูเห่า
  2. การให้ serum แก้พิษงู จะให้ในกรณีต่อไปนี้
  • มีเลือดออกผิดปกติ เช่นเลือดออกทางเดินอาหาร
  • ควรเจาะเลือดทุกวันเป็นเวลา 72 ชั่วโมง เพื่อดูการแข็งตัวของเลือด
  • ค่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ venous clotting time มากกว่า30 นาที
  • เกร็ดเลือดน้อยกว่า 100000


การแปรผลการตรวจเลือดหาเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

ท่านผู้อ่านบางท่านอาจจะไม่กล้าถามแพทย์เมื่อไปตรวจร่างกายหรือถามผล เลือด บทความนี้จะนำเสนอการแปรผลการตรวจเลือดหาเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี ดดยปกติแพทย์จะเจาะหาเพียง HBsAg Anti-HBs Anti-HBc ในบางกรณีแพทย์จะตรวจเพิ่มเติมเพื่อวางแผนการรักษา เช่น HBe Ag Anti-HBe Anti-HBc[IgM] ส่วนการแปรผลจะได้นำเสนอดังนี้

HBsAg HBeAg Anti-HBe Anti-HBc

[ total ]

Anti-HBc [ IgM ] Anti-HBs Interpretion

+ve

+ve

-ve

-ve

-ve

-ve

Incubation peroid or early acute hepatitis B

+ve

+ve

-ve

+ve

+ve

-ve

Acute hepatitis B

-ve

-ve

+ve

+ve

+ve

-ve

Acute hepatitis B [core window]

-ve

-ve

+ve

+ve

-ve

+ve

Convalescence from acute hepatitis B

+ve

+ve

-ve

+ve

-ve

-ve

Chronic hepatitis B

+ve

-ve

+ve

+ve

-ve

-ve

Persistent hepatitis

Carriers

-ve

-ve

-ve

+ve

-ve

+ve

Past infection with HBV immunity

-ve

-ve

-ve

-ve

-ve

+ve

Immunization with HB vaccine

Incubation peroid or early acute hepatitis B หมายถึงระยะตั้งแต่งได้รับเชื้อโรคแต่ยังไม่มีอาการ หรือที่เรียกระยะฝักตัวปกติจะมีระยะฝักตั้วนาน 45-90 วัน

Acute hepatitis B หมายถึงระยะที่เริ่มมีอาการของตับอักเสบ ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการอะไรเลยก็ได้ บางรายมีอาการคลื่นไส้อาเจียน รู้สึกอ่อนเพลียมาก ผู้ป่วยอาจจะมีไข้ต่ำๆ มีอาการตาเหลือง ปัสสาวะสีเข็ม

Acute hepatitis B [core window] หมายถึงหลังจากเป็นไวรัสตับอักเสบ บี ช่วงหนึ่งซึ่งตรวจเลือดไม่พบทั้ง HBsAg และAnti-HBsแต่ยังคงพบ Anti-HBc

Convalescence from acute hepatitis B หมายถึงภาวะที่เริ่มหายจากไวรัสตับอักเสบ บี โดยการตรวจพบ ภูมิต่อเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี(Anti-HBs)

Chronic hepatitis B หมายถึงภาวะที่มีการแบ่งตัวของเชื้ออยู่ตลอดเวลาร่วมกับการทมีการเพิ่มของ SGOTและ SGPTเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนหลังจากการรับเชื้อ

Persistent hepatitis หมายถึงภาวะที่มีการแบ่งตัวของเชื้ออยู่ตลอดเวลาร่วมกับการทมีการเพิ่มของ SGOTและ SGPTเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนหลังจากการรับเชื้อแต่จะต่างจาก Chronic hepatitis Bที่เจาะเลือดพบ Anti-HBe

HB Carriers หมายถึงเจาะเลือดพบ HBs Ag Anti-HBc Anti-HBe เหมือน Persistent hepatitis แต่ผล SGOT และSGPTไม่ขึ้น

Past infection with HBV immunityหมายถึงเคยติดเชื้อและหายเรียบร้อยแล้วโดยมีภูมิขึ้น

Immunization with HB vaccine หมายถึงคนที่เคยฉีดวัคซีนและภูมิขึ้น


การตรวจหารสารบ่งบอกมะเร็ง

การตรวจสุขภาพโดยการเจาะเลือดโดยทั่วไปแพทย์มักจะไม่นิยมส่งตรวจหาสาร บ่งบอกมะเร็ง แต่แพทย์จะส่งตรวจในรายที่มีความ่สี่ยงสูง หรือเพื่อติดตามการรักษาสำหรับสารบ่งบอกมะเร็งที่นิยมเจาะได้แก่



สารบ่งบอกมะเร็งตับ

อุบัติการณืของมะเร็งตับในประเทศไทยพบว่า มีอัตรา 40.5 ต่อประชากรชายหนึ่งแสนคน และ 16.3ต่อประชากรหญิงหนึ่งแสนคน ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญคือการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ปัจจุบันการคัดกรองโรคมะเร็งตับมีอยู่สองวิธี ได้แก่ การตรวจหา AFP [alphafetoprotein] ในเลือด และการตรวจภาพตับด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจ AFP [alphafetoprotein]มีข้อจำกัดคือแม้ว่ามะเร็งตับจะเป็นมากแล้วพบว่ามีประมาณ ร้อยละ10-15ที่ค่าAFP [alphafetoprotein]ปกติ และระดับ AFP [alphafetoprotein]ไม่มีความสัมพันธืกับขนาดของมะเร็ง สำหรับประชาชนทั่วไปไม่แนะนำให้คัดกรองโรคมะเร็งตับด้วยการตรวจทั้งสองวิธี แต่สำหรับประชากรกลุ่มเสี่ยงจากการศึกษาในต่างประเทศพบว่าการตรวจคัดกรอง ด้วยสองวิธีดังกล่าวจะให้ผลดีต่อการวินิจฉัย

ประชากรกลุ่มเสี่ยงได้แก่

  • มีประวัติโรคตับแข็ง

  • โรคตับอักเสบเรื้อรัง

  • กลุ่มทตรวจพบ HBsAg

  • กลุ่มที่มีโรคมะเร็งตับในครอบครัว


สารบ่งบอกมะเร็งต่อมลูกหมาก

อุบัติการณ์ของมะเร็งต่อมลูกหมากในประเทศไทยพบได้น้อย ประมาณ 3.8ต่อประชากรชายหนึ่งแสนคน และมีอัตราการตายเพียง0.2 ต่อประชากรชายหนึ่งแสนคน การคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากทำได้สาใวิธีคือ การใช้นิ้วตรวจทางทวารหนัก การตรวจ PSA และการตรวจอัลตราซาวนด์ทางทวารหนัก การ ตรวจด้วยนิ้วพบว่าความน่าเชื่อถือมีข้อจำกัด การตรวจ PSA ก็มีข้อจำกัดคือพบได้ในผู้ป่วยที่ต่อมลูกหมากโต มะเร็งต่อมลูกหมาก หรือโรคอื่นๆของต่อมลูกหมาก เนื่องจากพบอุบัติการมะเร็งต่อมลูกหมากในประเทศอเมริกาสูงจึงมีคำแนะนำให้ คัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก และลำไส้ใหญ่ด้วยการตรวจทางทวารหนัก และเจาะเลือดหา PSA ปีละครั้งตั้แต่อายุ 40ปีขึ้นไป สำหรับประเทศไทยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ไม่แนะนำให้คัดกรอง ถ้าผู้ป่วยต้องการตรวจควรให้ข้อมูลถึงผลดีผลเสีย


สารบ่งบอกมะเร็งลำไส้ใหญ่

มะเร็งลำไส้ใหญ่พบได้เป็นอันดับสามปํจจุบันแนะนำให้คัดกรองโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่โดยการตรวจทวารด้วยนิ้วมือ การตรวจหาเลือดในอุจาระ และการส่องกล้อง ควรเริ่มตรวจเมื่ออายุ 40ปีขึ้นไป ไม่แนะนำให้คัดกรองด้วยการตรวจหา CEA ทั้งบุคคลทั่วไปและกลุ่มเสี่ยงเนื่องจากให้ผลลวงสูง


สารบ่งบอกมะเร็งตับอ่อน CA19-9

สำหรับประชาชนทั่วไปไม่แนะนำให้คัดกรองโรคมะเร็งตับอ่อนด้วยการตรวจ ultrasound หรือการตรวจ CA19-9

โดยที่ไม่มีอาการ

ค้นหา